定点医疗机构问题清单2026年版

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序号 所属领域 领域 序号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进入 问题清单 年份 用途 备注 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式,拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例:某医院与附近养老院合作,定期拉拢在养老 人到医院住院,每次住院向老人提供免费吃喝服 务,并返还300元现金,多数住院老人并无急症住 院指征,存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证,空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实性。 诱导虚假就医 示例:某医院院长黄某,与中间商贾某某合作,大 肆收集医院附近居民的医保卡,在参保人员未真实 就诊的情况下,空刷医保卡、编造住院资料,存在 诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务 项目 示例:某医院眼科护士,在未对患者提供诊疗服务 的情况下,套用模板下达医嘱,虚构检查检验、诊 疗用药等项目,存在虚构医药服务项目问题。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材,申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性。 虚构医药服务 项目 示例:某医院2022年-2023年间,申请医保支付香 丹注射液2.9万支,但同期库存量与采购量之和仅 1.5万支,不足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法性。 伪造变造资料 示例:某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业证 书的人员,伪造其他医师签名出具带诊断的检查报 告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查检验报告、篡改检查检 验指标参数、伪造病历资料等。 诊疗服务的真实性。 伪造变造资料 示例:某医院检验科技师,在未开展血常规等检验 的情况下,为让无住院指征的患者符合住院条件, 手动将录入检验数值,伪造白细胞过高的异常状态 。 2025 现场检查 7 各科室通用类 7 申请医保支付的药品,超出药品 说明书适应症范围或不符合医保 药品目录限定支付条件。 《国家基本医疗保险 、工伤保险和生育保 险药品目录》等政策 文件。 将不属于医保 支付范围的纳 入医保基金结 算 示例1:注射用法莫替丁,药品说明书适应症为① 消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃黏膜 损害,和非甾体类抗炎药引起的消化道出血。某医 院内科、外科对约80%的住院患者使用注射用法莫 替丁,其中大多数无消化道出血症状。 示例2:洛拉替尼片,药品说明书适应症及医保药 品目录限定支付条件均为:限间变性淋巴瘤激酶 (ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者 2024 数据筛查+ 现场检查 8 各科室通用类 8 伪造职工病情就医。 诊疗服务的真实性。 虚假住院 示例:某医院发现本院职工多人次住院期间仍在打 卡上班。 2025 现场检查 9 各科室通用类 9 伪造病情就医。 诊疗服务的真实性。 虚假住院 示例:患者程某某诊断“格林巴利综合征”,查看 病历病情描述与医生医嘱每日两组输液,两组中医 理疗项目正常计费并执行,经询问患者本人,未见 肢体有“输液迹象”,且表述治疗方式不符,查体 发现患者肌力正常,可以正常驾驶小型货用车辆。 2025 现场检查 10 各科室通用类 10 虚构住院信息。 诊疗服务的真实性。 虚假住院 示例:某医院在检查的过程中发现,儿童康复科住 院部是空的,只有一张床铺,且全天无患者实际在 院,与住院登记信息不相符,疑似虚构住院信息骗 取医保基金和民政求助金。 2025 现场检查 11 各科室通用类 11 48小时内同类病种再入院,排除 急救等情况。 诊疗常规。 分解住院 根据医保服务协议、DIP、DRG支付政策。 2024 数据筛查+ 现场检查 12 各科室通用类 12 各等级护理、诊查费等天数超患 者实际住院天数。 《诊疗目录》等政策 文件 超标准收费 示例:《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》中, 诊查费、特殊疾病护理、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理、Ⅲ 级护理、精神病护理计价单位是“日”“天”。某 医院收取患者“Ⅰ级护理”费用数量大于实际住院 天数,超出部分属于超标准收费。 2026 数据筛查+ 现场检查 13 各科室通用类 13 收取床位费数量超患者实际住院 天数。 《诊疗目录》等政策 文件 超标准收费 示例:《湖北省基本医疗保险诊疗项目目录》中, 床位费计价单位是“日”“天”。某医院收取床位 费超出实际住院天数,超出部分属于超标准收费。 2026 数据筛查+ 现场检查 2026年定点医疗机构违法违规使用医保基金问题清单

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