大型三甲医院病历书写质量评价标准(2025)

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— 7 — 病历书写质量评价标准( 2025 年版 ) 一、病案首页(10 分) 具体 项目 缺陷内容 扣分 标准 新生儿出生体重漏填或填写错误 2 新生儿入院体重漏填或填写错误 2 “入院途径”漏填或填写错误 1 患者转科, “转科科别”漏填或填写错误 1 门( 急)诊诊断漏填或填写错误 1 主要诊断漏填或与大病历不一致 3 其他诊断漏填或与大病历不一致 1/项 “入院病情”漏填或填写错误 1/项 出院情况漏填或填写错误 1/项 有损伤和中毒的外部原因漏填或填写错误 1/项 病理诊断漏填或填写错误 1 病理号漏填或填写错误 1 “过敏药物”漏填或填写错误 2/项 “死亡患者尸检”漏填或填写错误 1 血型漏填或填写错误 1 是否有出院 31 天内再入院计划漏填或填写错误 1 有出院 31 天内再入院计划, 目的漏填或填写错误 1 主要手术及操作漏填或与大病历不一致 3/项 其他手术及操作栏漏填或与大病历不一致 1/项 手术及操作级别、切口等级、麻醉方式等漏填或填写错误 1/项 离院方式漏填或填写错误 2/项 颅脑损伤患者昏迷时间漏填或填写错误 1 使用有创呼吸机但首页漏填使用时间或填写错误 1 病案首页缺医师或护士签字 1/项 病案首页与出院记录或死亡记录住院天数不一致 1 病案首页未体现三级医师 2 病案 首页 实体肿瘤 TNM 分期漏填或填写错误 2

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