XX市住院病历质量考核评分标准(2023版).pdf

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病历质控评分标准 文书类别 权重 具体项目 检查要求 评分说明 病历首页 10% 1.首页填写符合基本要求,各项基本信息及诊疗信息填写完整准 确,包括患者入院的途径、药物过敏史、血型、离院方式、31天 再入院计划、昏迷时间、抢救次数、诊断符合情况等; 2.入出院时间、科别由系统自动生成,信息有误需申请工程师后 台修正,不得手写改动; 3.主要诊断选择正确,其他诊断完整、规范,编码符合要求,包 括病理形态学诊断及损伤中毒外部原因; 4.主要手术及操作选择正确,各项其他手术、有创操作、各项要 求首页上报的特殊治疗及检查填写完整、编码符合要求。 1.各项基本信息及诊疗信息不正确或不完整扣1分/处; 2.手动修改出入出院时间及科别扣1分/处,入出院时间及科别有误扣2分 /处; 3.首页主诊断填写错误扣2分,其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处,入院病情及出院情况未填写或不正确扣0.5分/处; 4.主手术/操作填写错误扣2分,其余手术或操作填写不完整、编码不符 合要求扣1分/处,其余项目不符合要求扣0.5分/处; 5.病案首页质控可交由病案科编码员执行。 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 入院24小时内未完成入院记录单项否决(丙级)。 基本信息 书写规范,要求项目齐全、准确。 有缺项或不准确,扣0.5分/项。 主诉 主要症状+部位+性质+时间,简明扼要,少于20字,能导出第一诊 断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入院除外)。 主要症状未写或不准确扣2分,不能导出第一诊断扣2分;持续时间未写 或不准确扣1分,多个症状表述不清或者逻辑混乱扣1分;主诉与现病史 内容明显不一致扣10分,部分不一致扣2分。 现病史 1.发病情况; 2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状; 3.发病以来诊治经过及结果,如手术名称、用药情况等; 4.发病以来一般情况(精神、饮食、睡眠、大小便等)。 1.发病的时间、地点、起病缓急、可能的诱因等,描述不清楚扣0.5分/ 项; 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加重因素及伴随症状,缺项扣0.5分/项; 3.记录入院前,接受检查、治疗的详细经过及效果,缺项扣0.5分/项; 4.一般情况,缺项扣0.5分/项,全部缺失扣2分。 既往史 1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要 的疾病史;食物、药物过敏史; 2.手术外伤史,传染病史,输血史,预防接种史; 3.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.重要脏器疾病史缺项扣0.5分/项,缺食物、药物过敏史,扣2分; 2.其他史缺扣0.5分/项; 3.如有其他需治疗的疾病未记录扣1分/项。 个人史 婚育史 月经史 家族史 1.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作 条件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状 况;女性患者记录初潮年龄、行经期及天数、间隔天数、末次月 经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无家族遗传倾向疾病 。 1.个人史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/项; 2.婚育史或月经史缺扣1分,记录不规范扣0.5分/项; 3.家族史缺或未描述父母情况扣1分,记录不规范扣0.5分/项。 陈述者签名 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间。 无陈述者签名或签名与陈述者不一致扣2分,缺签名时间扣1分。 XX 市 医 疗 机 构 住 院 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准( 2023 版) 入院记录 5% 第 1 页,共 8 页

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