医疗质量管理考核标准(内科类别)（100 分） 1 考核项目 考核标准 考核方法 分值 加分标准 得分 1、科室有质量与安全管理小组。质量与安全管 理小组开展质控工作并有活动记录，至少每 月活动一次。 1、抽查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2 1、科室质量与安全管理小组开展 质控活动并有记录加 2分。 2、质控工作能体现质量持续改进。 1、科室质控工作能体现持续改进 2 1、能体现持续改进加 2分。 一、科室质量 管 理 工 作 3、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、抽查三基三严培训考核有无计划，是否开展， 开展效果。 2 1、开展三基三严培训考核工作并 有记录有考核加 2分。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操 作规程。 1、抽查诊疗工作中相关法律法规及诊疗规范、 操作规程执行落实情况。 5 1、全部落实加 5分。 2、部分落实加 2分。 二、依法执业 2、严格执行医疗技术准入管理。 1、抽查是否有违犯医疗技术准入管理制度及要 求的情况 。 9 1、全部按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 9分。 2、部分按照医疗技术准入管理制 度及要求的加 3分。 3、因违反医疗技术准入管理造成 的后果由科室及当事人自负。 1、出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占 出院患者人次的比例≥45%。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、比例≥45%，加 1分，再每增加 1%多加 1分，最多得 5分 2、开展中医诊疗技术项目≥6种。 1、检查科室开展中医诊疗技术项目登记表。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、项目≥3种加 1分，再每增加 1 种多加 1分，最多得 5分。 3、科室优势病种中医或中西医结合诊疗方案≥ 2个，并组织实施。 1、抽查科室相关资料。 2、与信息和病案统计科提供的信息比对。 5 1、方案≥2个，加
医疗质量安全核心 制度要点释义(第二版 ) Vestibulum ante ipsum primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere. primis in faucibus orci luctus et ultrices posuere.医务部 s m i l e 6
医疗质量监控员（质控员）管理制度 为完善医疗质量院、科两级管理体系，加强医疗质量分 级管理，突出科室在基础医疗质量管理中的主体作用，拟在 临床医技科室设置医疗质量监控员（以下简称“质控员”） 岗位，在做好基本的医疗质量管理的基础之上，通过质控队 伍的建立与管理，实行规范化管理，进一步加强我院的医疗 质量与安全管理，探索医疗质量持续改进的长效管理机制。 现将有关事项通知如下： 一、质控员的任职条件 （一）原则上年龄在 25 周岁以上、45 周岁以下（人员 不足的科室，可适当放开条件）。 （二）原则上中级职称或副主任医师职称。 （三）责任心强，热衷于医疗质量管理。 （四）由科室推荐或自愿申请，填写《XX人民医院医疗 质量监控员岗位备案表》，科主任审批同意后报医务部核准， 医务部组织岗前培训后上岗。 二、质控员的岗位职责 质控员作为医院医疗质量监控活动重要组成部分，是院 科两级医疗质量监控活动的联络员、科室医疗质量教育的指 导员、医疗质量持续改进的督导员，具体工作职责如下： （一）协助科主任制定和完善科室医疗质量管理和医疗 安全防范工作制度和医疗质量持续改进计划和实施方案。
科室质量与安全管理小组例会流程 一、科室主任主持会议； 二、科室二级质量与安全管理小组(医疗、护理、药学、院 感、 消防安全、不良事件、医疗设备、检验(检查)等小组、等级 医院创建、教学秘书等)依次汇报本月小组自查、职能部门 检查的情况,重点汇报发现的问题,整改措施； 三、质控员汇报科室质量与安全管理相关指标与数据，并 运用相关质量管理工具对数据进行分析，查找不足； 四、针对发现的问题，集体讨论，分析原因，提出整改措 施； 五、对上月整改措施落实情况进行效果评价； 六、护士长作工作安排； 七、科室主任总结及工作安排。
2023 年第一次医疗质量与安全管理委员会会议记录 时间：2023年02月14日（星期二）12:10-13:00 地点：第一会议室 主持：XX副院长 记录： 出席：（签到表如附） 缺席：（请假） 壹、报告事项（详如附件一）： 1.上次会议决议执行情况 2.院级指标监控情况 3.医疗不良安全事件 4.医疗质量执行情况 5.三甲专项 贰、议题讨论： 序 项目 说明 根据卫健委《医疗机构日间 建立日 医疗质童管理暂行规定〉〉应 间医疗 当在医疗质量管理委员会 质量管 下设日间医疗质童管理的 理组织 专门组织。 四级手 本院手术收费编码无法覆 术（含介盖各级手术，部分手术在腔 入、内 镜下进行，级数由三级改为 镜）数据 四级，收费编码无四级手 抓取 术。 决议 1.与经管部沟通本院日间医疗 发展方向，提供日间医疗目录 及管理规定给各医疗专科。 2.于医疗质量管理委员会下增 设日间医疗质量管理小组，根 据医院日间手术、日间化疗等 24小时内完成住院全流程诊 疗服务，开展质量监控工作。 3.修订日间医疗质量管理小组 建立和工作职责列入《医疗质 量与安全管理委员会组织章 程〉〉 以《医师职务授权申请审批表＞＞ 的介入操作授权表、内镜操作授 权表分级为标准档，由病案科疾 分人员以ICD-10诊断编码抓取 数据，试行1个月。 负责 完成时间 单位 经管部 2/E 品管部 病案科 3/20 品管部 心义文
调整院质量与安全管理委员会及下设 各委员会架构、指标、职责的通知 各科室： 为进一步加强医院质量与安全管理，健全三级管理网络，保 障各项工作的顺利开展，经研究，决定对医院质量与安全管理委 员会及下设各委员会架构、指标（详见附件1)、职责（详见附 件2)进行调整，现通知如下： 一、医院质量与安全管理委员会 主任委员： 副主任委员： 委 员：（按姓氏笔划排序） - 1 -
科室医疗质量与安全管理工作计划 提纲如下： 一、科室《年度质量与安全管理工作计划》撰写提纲。 1、指导思想 以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安 全，改善医疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医 患关系，努力为人民群众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。 2、质量与安全管理的基本原则 以病人为中心，质量为核心的原则； 全程、全员参与的全面质量与安全管理原则； 质量与安全管理持续改进的原则。 3、医疗质量与安全管理指标： （1）临床科室主要质量指标（据《三级综合医院评审标准实施细则》（以下 简称<细则>）等设置但不限于： 主要质量指标（样表） 项目 指标要求（根据医院规定填写） 计划完成值 平均住院日 （低于近三年平均值） 治愈好转率 （高于近三年平均值） 病床周转率 85%-93% 抢救成功率 ≥84%
