（二）心力衰竭质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院时即刻使用 ACEI/ARBs。 （2）住院期间维持使用 ACEI/ARBs。 （3）出院时继续使用 ACEI/ARBs。 3、保障措施 （1）非药物心脏同步化治疗小组成员名单与授权、运作模式与工作日志。 （2）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程 文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。 （3）埋藏式心律转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定 与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。 无禁忌证 利尿剂+钾剂 Β-受体阻滞剂 维持使用 CRT 住院 符合 1A、1B 出院 知情同意 费用 ACEI/ARB 醛固酮 重度心衰 ICD 出院时继续 心功能评估 健康指导与教育 积极治疗基础心脏病及瓣膜病 建议实施控制危险因素限盐、适量饮 食、控制液体入量、戒烟、戒酒 非药物治疗前、后指导与教育
（三）肺炎质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）重症患者、入住 ICU 患者实施氧合评估的时间。 （2）重症患者、入住 ICU 患者实施病原学检查的时间。 （3）起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。 （4）入院后患者 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间。 3、保障措施 （1）重症、入住 ICU 肺炎患者治疗小组成员名单与人工通气治疗授权过程、运 作模式与工作日志。 （2）社区获得性肺炎治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操 作规程、护理规范）。 （3）社区获得性肺炎抗菌药物治疗方案制订与认可的流程，抗菌药物分级管理 实施流程，临床护理与健康教育等保障措施。 （4）人工通气治疗方案制订与认可的流程，基本技术能力，临床护理与健康教 育等保障措施。 检查 门/急诊 符合 ICU 指征 抗菌药 经验性用药 病情评估 症状 病情评估 选择 到院 CAP 0' 住院 4h 6h 8h 72h 抗菌药 门诊治疗 符合住院指征 病原学检查 首剂抗菌药使用 再培养 变更用药 无效 健康指导与教育
（四）脑梗死质量控制评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）入院 24 小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。 （2）发病 6 小时之内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/尿激酶应用的评估。 （3）评价吞咽困难。 （4）预防深静脉血栓。 （5）房颤患者的抗凝治疗。 3、保障措施 （1）急性卒中诊疗团队构成梯队与人员能力授权。 （2）诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。 （3）卒中急诊患者优先获得影像学检查（CT 或 MRI 等）、实验室检查、颅外血 管双功能超声等检查。 （4）监护病房的监测项目。 （5）具有实施静脉 rt-PA 溶栓方案（24 小时/7 天）基本技术能力与保障措施， 呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保障措施。 （6）书面规程文件（有急性缺血、出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床路 径、操作规程、护理规范）。 （7）急诊科能进行有效的接收和分诊。 （8）获得神经外科服务支持。 功能 评估 症状 0' 脑梗死 60' 住院 发病 3h 48h急诊 1 周 出院 符合指征 溶栓评估 溶栓药 T-PA/ 尿 激 酶 血脂评估 检验 ECG CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困难评估 DVT 预防 康复 评估 戒烟指导与教育 健康指导与教育
（五）髋与膝关节置换术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用预防性抗菌药物的选择。 （2）手术前一小时开始使用。 （3）术后 72 小时内结束使用。 （4）预防术后深静脉血栓（DVT）形成。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。 （3）有患者评估程序/路径。 （4）有手术方案确认的程序/路径。 （5）有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案。 （6）手术前后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 手术选择 抗菌药选择 单侧 ≥ 400ml 1、深静栓塞 2、肺栓塞 3、感染 4、生理和代谢 紊乱 5、其他 住院 术前准备 术前评估 抗菌药 应 用时机 输血量 1 甲 手术后 并发症治疗 21 天内 出院 Hss 评分 Harris 评分 术前 1h 用 术后 72~120h 停用 内科基础 疾病治疗 术后专业 康复治疗 120h 后继用 预防 深静脉血栓 健康教育 入院宣教 术前一日 术后 6h 内 术后 6~12h 术后一周内 术后一周后 出院前
（六）冠状动脉旁路移植术质控评价路径、核心质量评价指标与保障措施 1、评价路径 2、核心质量评价指标 （1）使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）。 （2）使用预防性抗菌药物的选择。 （3）手术前一小时开始使用。 （4）术后 72 小时内结束使用。 （5）术后活动性出血或血肿再手术。 3、保障措施 （1）诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。 （2）书面规范文件（临床诊疗指南/常规、临床路径、操作规程）与患者评估 （医 疗、护理）程序/路径。 （3）有手术方案制订与确认的程序/路径。 （4）有实施预防手术后发生并发症的措施与再手术有管理措施。 （5）输血量管理措施（≥400ml患者）。 （6）手术前、后护理与健康教育方案/路径。 （7）对术后并发症的内科支持服务。 （8）康复治疗与出院随访。 术前用药 急诊 择期 抗菌药选择 围术期心肌缺血、心律失常、 切口感染深层、或腔隙内感染、 神经系统等生理和代谢紊乱、其他 手术后并 发症治疗 住院 术前准备 术前评估 适应证 乳内 A 抗菌药 应用时机 1 甲 21 天内 出院 危险评分 病变血 管位置 术前 1h 用 轻、中、高 术后 72~120h 停用 出血、血肿 再手术 120h 后继用 健康教育 入院宣 教 术前 术后 出院前
1 药学部质量与安全管理组织工作职责 为加强药学部质量与安全管理力度，规范质量与安全管理行为，提高质量与安全管理水 平和效率，制定本岗位职责。 一、药学部质量与安全管理工作组工作职责： （一）全面负责药学部的质量与安全管理工作，制订质量与安全管理政策，保证科室质 量与安全。 （二）组织并监督药学部遵守《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《医疗机构药事 管理规定》、《处方管理办法》等法律、法规和行政规章制度。 （三）组织制订、监督实施药学部质量与安全目标。 （四）组织制订、批准药学部与质量与安全相关的管理性、技术性、规范性文件，对文 件进行解释，并指导、检查、监督文件的执行。 （五）决定药学部质量与安全管理的设置，制订各岗位的管理职责。 （六）积极配合医院网络建设，建立完善的药品管理信息系统，完善药品查询系统，方 便医护人员查询、获取正确的药品信息。 （七）对质量与安全问题的查询、投诉、事故进行调查处理并留存资料。 （八）每季度召开质量与安全管理工作组会议，听取质量与安全管理报告，就各班组质 量与安全管理人员不能裁决的问题进行讨论，并做出决议。 （九）定期进行质量与安全管理工作的评价，评价结果应当作为持续改进工作开展的依 据 （十）建立有效的药害事件登记、上报、调查、处理程序，以方便对严重药品不良事件、 群体不良事件、用药错误和药品损害事件进行处理。 （十一）加强毒、麻、精、放射性药品等特殊药品、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、 生物制剂及高警示药品的管理。 （十二）开展药品质量与安全管理方面的继续教育和培训，对质量与安全指标进行科内 普及。 文件名称:药学部质量与安全管理组织工作职责 文件编号：YXB-YSGL-ZD-130-2 发放范围：药学部 版本：（2019年 2版） 起草部门：药学部 修订部门：药学部 制定日期：2016年 8月
2023 年国家产科医疗服务与质量安全报告 （产科专业） 国家医疗服务与质量安全报告旨在评估产科医疗服务和医疗质量的状况，以促进医疗质量的提高和医疗 服务的改善。《2023 年国家医疗服务与质量安全报告-产科专业》根据国家医疗质量管理与控制信息网 （NCIS）全国医疗质量抽样调查数据进行编制，经过严格的数据质量评估和清理，最终纳入来自 8953 家抽 样医院中的 5980 家二、三级助产机构，报告详细描述了产妇特征、产科操作、母胎结局、产科效率等方面 的现状和趋势，并针对相关质控问题提出了改进建议。该报告将为制定和改进产科质量管理策略提供参考和 依据。 一、调查机构和数据质量 2023年全国医疗质量抽样调查中，全国 31个省、直辖市、自治区（含新疆生产建设兵团，不含港澳台 地区）共 8953 家医疗机构通过国家医疗质量管理与控制信息网（NCIS）上报了 2022 年度医疗质量控制指标 相关数据。其中，提供产科专业服务的二三级医疗机构达 6156 家，为了确保数据的准确性，进一步排除分 娩数和活产数为 0的医疗机构，最终筛选出 6129家具备实际提供助产服务能力的医疗机构（图 1）。 对上述 6129家医疗机构的数据质量进行评估，结果如表 1 所示。上述机构中，62.8%医疗机构（共计 3850家医院）的 25项逻辑校验全部合格；分省份来看，25 项逻辑校验全部合格率超过 75%的省份分别为浙 江（83.8%）、海南（81.1%）、福建（77.5%）、上海（76.7%）、北京（76.4%）和新疆维吾尔自治区 （75.4%）；合格率低于 50%的省份分别为西藏（13.6%）、辽宁（41.0%）、吉林（43.4%）、黑龙江 （43.7%）和甘肃（49.6%）。 表 1 各省产科专业数据质量评价（25 项逻辑校验合格机构数量和比例）
医院管理规章制度之护理质量考核标准1目录第一章质量考核标准............................................................................
