河南省三级综合医院执业评审细则（2022版）

河南省三级综合医院执业评审细则（2022版） 评审项目 序号 评审内容 分值 评审方法 一、床位规模 （7分） 1 医院床位总数≥500张 ★ 现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位<500张 单项否决。 2 重症医学科（含所有专业 ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例 2%-8%。 4分 现场查看重症医学科床位数，不达标不得分。 3 外科床位数占医院实际开放床位数比例≥30%。 3分 现场查看外科床位数，不达标不得分。 二、科室设置 （20分） 4 临床科室：至少设有心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、内分泌科、神经内科、肾内科、普通外科、骨科、 神经外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、精神科（门诊）、感染性疾 病科、肿瘤科、急诊医学科、重症医学科（ICU、CCU、RICU、EICU、NICU、PICU等）、麻醉科、康复医学科、中医科、 预防保健科。 ★ 实地核查医院临床科室设置、人员注册等；科室设置 不全或设置不符合规定单项否决。 5 临床科室独立设置。 10分 临床科室是否有相关独立设置的病区。一个临床科室 未独立设置扣2分。 6 医技科室：至少设有药学部、手术部、介入手术室（或在手术部设介入手术间）、医学检验科、医学影像科、输血科、 消毒供应中心、病理科、营养部（科）和相应的临床功能检查室。医技科室设置符合规定和要求。 ★ 现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能 满足临床需要单项否决。 7 职能科室：至少设有医务、医疗质量、护理、感染防控、病案（统计）、信息等专业科室（部门）。 ★ 现场查看职能科室设置、人员情况。科室不全或不能 满足临床需要单项否决。 8 建设有三级医院胸痛、卒中、创伤中心，并经省卫生健康委验收达标。 ★ 现场查看达标文件，不符合要求单项否决。 9 按照卫生健康行政部门核定的诊疗科目、批准技术项目、备案技术项目执业。 ★ 核查实际执业的诊疗科目或开展的诊疗活动（技术） 是否与医疗机构执业许可证副本所登记的诊疗科目或 备案项目相一致。不符合要求单项否决。 10 按照《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《医疗机构诊疗科目名录》《医疗机构内通用医疗服务场所 的命名》（WS/T527-2016，2017.11.1实施）等规范科室名称及医疗机构内具有相同医疗服务功能的场所的名称和功能。 10分 实地访视。一处不规范扣1分。 三、人员配备 （18分） 11 每床至少配备1.15名卫生技术人员；卫生技术人员占全院总人数≥70%。 ★ 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数， 低于人员配备标准单项否决。 12 医院护士占卫生技术人员总数的比例≥50%；护士与床位比不低于0.5：1；感染防控专职人员与开放床位比不少于 1∶150~200；工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例≥1%。 ★ 查阅人员花名册。未达标准单项否决。 13 手术部、重症医学科护士人数与床位数比不低于3：1。 3分 查阅人员花名册。未达标准不得分。 14 各专业科室的主任应具有副主任医师以上专业技术职务任职资格，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配 置数量与科室床位数相适应。 6分 查看科室学科带头人专业资质。一个科室无副高专业 技术职务任职资格以上医师扣2分；核查科室三级医师 配置情况，一个科室配备不合理扣2分。 15 使用与申请科目相适应的卫生技术人员从事诊疗活动。 4分 抽查医护人员《医师资格证》《医师执业证》和《护 士执业证》等，一人违规扣2分。 16 特殊岗位人员须取得相应的专业岗位培训证书，如：急诊科、手术部、重症医学科、消毒供应中心等。 5分 检查相关人员资质及证书，一人不符合规定扣2分。 四、设施设备配 置 （10分） 17 基本设备：给氧装置 呼吸机 自动洗胃机 电动吸引器 心电图机 心脏除颤器 心电监护仪 多功能抢救床 万能手 术 床 无 影 灯 麻 醉 机 麻 醉 监 护 仪 　 高 频 电 刀 移 动 式 X 光 机 彩 超 （ 二 维 彩 超 、 三 维 彩 超 ） 计算机断层扫描（CT）（64 排） 数字 X线（DR、CR） 磁共振成像（MRI）（1.5T） 数字减影血管造影（DSA） 数字胃 肠透视机 乳腺 X 光机 胃肠 X 光机 移动式Ｃ臂数字减影血管造影机 动态心电图机 脑电图机 脑血流图机 肺功 能仪 支气管镜 食道镜 胃镜 十二指肠镜 乙状结肠镜 结肠镜 直肠镜 膀胱镜 腹腔镜　 宫腔镜　妇科检查床 产 程监护仪　万能产床 胎儿监护仪　新生儿培养箱（暖箱） 骨科牵引床　 裂隙灯 牙科治疗椅　涡轮机 牙钻机 显 微镜（普通及荧光显微镜）、温控设备（普通冰箱、低温冰箱、电热恒温培养箱、电热恒温水浴锅等）、分光光度计（ 可见、紫外线等）、离心机（常速、高速、低速等）、全自动血沉仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动血液细胞分析仪、 精液分析仪、全自动血凝分析仪、流式细胞分析仪、全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、酶标仪、洗板机 、全自动血培养仪、细菌鉴定仪、细菌毒素分析仪、分子生物学检验设备（如全自动荧光定量PCR分析仪等） 敷料柜 器械柜 冷冻切片机　石蜡切片机 ★ 实地访视，抽查设备设施清单、购置票据或设备卡片 、设备档案等；使用先进设备应包含基本功能。基本 设备（功能）残缺单项否决。 18 具备与申请设置科目相适应的专科诊疗器械、设备。 5分 现场查看。缺少或不符合要求不得分。