ICS 35.240.80 C 07 团 体 标 准 T/CHIA 30-2023 房颤病专科中西医电子病历基本数据集 Basic Dataset of Atrial Fibrillation Department Electronic Medical Record in Traditional Chinese and Western Medicine 2023-02-22 发布 2023-05-01 实施 中国卫生信息与健康医疗大数据学会 发 布
中医病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归 纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历 资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合 病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相 关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。
上海地区病历质量考核评价标准考核表（手术科室终末／运行病历部分） 项目 基本要求 入院记录 （120分） （1）要求入院24小时内完成 （2）一般项目齐全 （3）主诉重点突出、简明扼要、能导出第一诊断、不超过20字 （4）现病史内容需包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊 疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 须与主诉相关、相符；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用医学术语准确。与本次疾 病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段，予以记录。 （5）既往史／家族史／个人史／婚育史／月经史齐全 （6）体格检查项目齐全，要求全面、系统、重点突出地进行记录 （7）需要专科检查的病历有专科情况（具体按照各专业质控要求） （8）辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当 写明该机构名称及检查号 （9）初步诊断规范、全面。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例至少应列出 一个可能性较大的诊断 （10）书写入院记录的医师签名、日期和时间 （11）主治医师入院48小时以内书写主治医师诊断并签名，写日期和时间 （12）入院诊断与出院诊断不符，需要书写更正诊断或补充诊断，并签名，注明日期和时间 病程记录 （240分） （1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在 患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊 断）、诊疗计划等（诊断已经明确者不需进行鉴别诊断）。 （2）日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应 有本医疗机构注册的经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记 录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少l次，记录时
济南市卫生健康委员会关于组织开展 全市医疗机构病历内涵质量提升行动的通知 各区县(功能区)卫生健康局、委属(管)医疗机构、各市级医疗质量控制中心: 为进一步全市提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和安全，按照 省卫生健康委《全面提升医疗质量行动计划工作方案(2023-2025 年)》(鲁卫函[2023]285 号) 和《济南市全面提升医疗质量行动计划工作实施方案(2023-2025 年)》(济卫医发〔2023〕15 号)及《济南市医疗质量提升年活动工作方案》(济卫医函〔2024〕20 号)等文件要求，现就 开展全市医疗机构病历内涵质量提升行动相关事项通知如下。 一、工作目标 以全面提升全市医疗机构，特别是二级及以上医疗机构病历内涵质量为核心，在全行业进一 步树立病历质量管理意识压实医疗机构各层级管理责任，完善病历质量管理体系和管理机制， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与机制，推进病历内涵质量明显提升。年内全市二级 及以上医疗机构基本形成机制明晰、运行顺畅的院内病案质量管理体系，门(急)诊结构化病 案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率不低于 90%，出院患者病历归档完整率不低于 98%，关键诊疗行为相关记录的完整性与一致性显 著提升，其他各项病案质控指标达到目标值，《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基 本规范》等要求得到全面落实。 二、重点任务 (一)以制度落实为抓手，夯实病案基础质量。 1.确保病历书写的时限性。医务人员应严格按照《山东省病历书写与管理基本规范(2020 年 版)》要求，及时完成各项病历记录。要严格落实十八项医疗质量安全核心制度要求，三级 查房记录时间和频次应当符合规定。要在实施相关医疗行为前完成知情同意书签署。严格执 行术前讨论、术前小结、手术安全核查、手术部位表示等时限要求，按照规定动作与时限
卫生计生委 中医药局关于印发 《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知 国卫医发〔2013〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管理局，新疆生产建设 兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法权益，使病历管理满 足现代化医院管理的需要，国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002 年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规 定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，请遵照 执行。 卫生计生委 中 医 药 局 2013年11月20日
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标 准》之“电子病历基础与网络安全”解读 报告人：韩作为 部门： 信息中心 中国医学科学院阜外医院
病历质量奖惩制度 一 目的 为进一步提高我院医疗水平，确保医疗质量和医疗安全，杜绝医疗差错和重大缺 陷的发生，规范医护人员病历书写，充分调动科室及病历质控人员的主动性和积 极性，做到奖罚分明，特制定本制度。 二 范围 本制度所指范围为医院各临床科室。 三 工作程序 1 病理等级评定标准： 以《河北省中医病历书写规范》为病历书写的基本要求，在《河北省中医住院病 历书写质量评定标准》基础上制定我院《终末病历书写质量评定标准》。 1.2 优秀病历评定：根据我院《终末病历书写质量评定标准》评为甲级病历且评 分在 95 分以上，及由科室推荐的诊断治疗规范、记录详细完整、具有较高内涵 质量的病历，参加医院每年组织的优秀病历评选，最终得分大于 95分的病历。 1.3 不合格病历的评定：住院病历按照我院《终末病历书写质量评定标准》评分 大于 90分为甲级病历，大于 80分小于等于 90分为乙级病历，小于等于 80分为 丙级病历，单项否决病历及丙级病历为不合格病历。 2 奖励规定 2.1 科室当月病案甲级率达到 100%，科室绩效加 0.5分。 2.2 3日归档率≥90%，科室绩效加 0.5分。 2.3 甲级病历且评分在 95分及以上，每份病历奖励 100元。 3 处罚规定 3.1 病历首页 3.1.1单项质控指标<90%，扣罚科室绩效 0.5分。 3.1.2每空项一处，扣罚责任人 100元。 3.1.3每填写错误一处，扣罚责任人 100元。 3.1.4主诊断选择错误或填写错误,每份扣罚住院医师 200元。 同一错误每重复 1次，处罚翻倍;重复 2次，扣除该份病历科室收入。
2 目录 目录 .................................................................................................................................................. 2 序 ...................................................................................................................................................... 4 1.1 优秀病历点评工作的思考及探讨 ............................................................................................ 5 北大六院优秀病历点评结果汇总 ........................................................................................... 7 2016 年北大六院院长会特别奖： ........................................................................................ 10 2.1 双相情感障碍的思辩 9.75 分 ................................................................................................ 11 刘 靖点评：评分 9.5 分 ........
