医疗质量安全专项整治行动自查表 (九、电子病历系统管理不到位问题） 第一部分：系统管理制度与权限控制 (对应问题二十六) 序号 检查项 目 具体内容 检查方法 评价标准 存在问题记录 1.1 制度建 设 是否制定《电子病历 系统安全管理制度》 、《用户权限管理制 度》等成文文件？ 查阅信息科发 布的正式管理 制度。 制度内容全面，涵 盖系统访问、权限 分配、安全审计、 隐私保护等方面。 1.2 管理职 责 是否明确信息科、医 务科、科室在电子病 历系统安全管理中的 各自职责？ 查阅制度中的 职责分工章节 。 职责划分清晰，部 门间无推诿。信息 科负责技术实现， 医务科/科室负责业 务授权。 1.3 权限分 级原则 是否建立基于“最小 必要原则”和“角色 授权”的权限分配模 型？（即用户只能拥 有完成本职工作所必 需的最小权限） 查阅权限分配 策略文档；访 谈信息科管理 员。 有明确的角色定义 （如住院医师、主 治医师、科主任、 护士）及其对应的 数据访问和操作权 限清单。 1.4 授权流 程审批 用户账号的创建、权 限的授予与变更，是 否有严格的书面或电 子审批流程？ 抽查近期的账 号开通/权限 变更申请单。 流程规范，申请需 经所在科室主任及 职能部门（如医务 科）审批后，信息 科方可操作。 1.5 权限定 期审核 是否建立权限定期审 核机制（如每季度/ 每半年），清理离职 、转岗人员的账号和 权限？ 查阅定期审核 记录或报告。 有定期审核的执行 证据，能发现并及 时禁用休眠账号、 调整不符权限。 1.6 后台日 志监控 是否开启并定期审计 系统访问日志，监控 异常访问行为（如非 工作时间、非职责范 围、高频次访问）？ 查阅审计日志 和监控记录； 要求信息科演 示日志查询功 能。 日志功能完备，有 专人定期查看分析 ，并对异常访问进 行核查。 第二部分：用户账号与口令安全
中医院病历书写质控管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并 下设办公室。主要职 责： 1．负责确立病历质量管理目标； 2．对全院病历质量进行全程监控； 3．对重大病历质量问 题进行研究处理； 4．病历质量进行督促检查并提出改进意 见； （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2 名高年资住院以上医 师任质控医师，科室护士长或高年资 护师任质控护士，全面负责本科室病历质量， 科室病历质 量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责： 1．确立本科室病历质量管理目标 2．对本科室病历质量进行全程监控 3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见 二、病历书写规范 （一）严格执行 xx 省卫生厅《省病历书写规范》（最新版） 的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报 告单等一律为 A4 纸， 左边预留装订线，宋体打印，并提 交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用， 病历书写 规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得 自行更改格 式。
血透患者登记及病历管理制度 1、 科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送，如实 登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。 2、 保证血透病历的完整性，1 份完整的血透病历包括首次透析 病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、谈话签字 单。 3、 血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检查， 血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8 小时内必须书写首次透 析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像学检查结果书 写病程记录，至少每月小结 1 次，保留黏贴门诊血透病人的各种化验 检查单，用药单要体现出治疗方案，如透析处方、病人的饮食、长期 用药，治疗方案有更改时要随时记录。
电子病历应用管理规范（试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用 管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合 法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子 签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修 改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统 生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现 存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门 （急）诊病历和住院病历。 第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医 疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病 历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负 责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章 电子病历的基本要求 第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系 统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病
医疗机构病历管理规定(2013 年版) 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护 医患双方的合法权益，制定本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历归档以后形成病案。 第三条 本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。 第四条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。 电子病历与纸质病历具有同等效力。 第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门 或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机 构医务部门负责病历的质量管理。 第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非 医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。 第二章 病历的建立 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为 同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将 病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明 编号均能对病历进行检索。 门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
河南省中医病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。 第二条 病历的分类 （一）按种类分：门（急）诊病历（包括急诊留观病历）和住院病历。 （二）按时间分：运行病历与归档病历。 （三）按记录形式分：书写病历、打印病历与电子病历。 第三条 中医病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 第四条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第五条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第六条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第七条 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如 m （米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、ml(毫升)、kg（千克）、 g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。 第八条 病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、 规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第九条 病历书写过程中出现错字时，应当用同颜色墨水在错字上划双横 线，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中，如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。 第十条 上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。
病历质量监督管理制度 为进一步加强我院病历质量管理，提高医疗质量，保 证医疗安全，经研究，制订本规定。 一、机构组织 第一级：诊疗小组负责本小组病历质量全程监控、全 面管理。 第二级：科室医疗质量管理小组，负责本科室病历质 量监控、全面管理。 科主任任组长并任命成员，确定本科室质控医师和质 控护师，负责科室运行和 终末病历质控。 第三级：医务科（病案室设终末质量管理人员）负责 环节质控和终末质 控，对运行病历和归档质量进行抽查，对存在的问题 提出整改方案。 二、质控流程 （一）科室病历质控员对运行病案抽查，对出院病案 100%质控。 （二）医务科每月抽查一定数量的运行病历，终末病 历，按照我院质量考 核细则进行系统、完整的考核，并将上月考核结果报 质管科。
