病历书写基本规范与管理制度 一、基本要求 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间并签字。 （三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录， 记录到 分。 （四）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 （法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字， 并及时记录。 二、门（急）病历书写内容及要求 （一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月 日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历 记录在患者就 诊时及时完成。 （二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。 （三）急诊留观病历按住院病历要求书写。新留观病人 6 小时内完成 急诊 留观记录，24 小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢 救结束 6 小时内据实补记。 三、住院病历书写内容及要求 （一）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内 完成。入院 24 小时内转科的，由首诊科室在出科前完成入院记录、
住院病历书写质量评价标准（总分100分） 书写项目 （一）基本要求（5分） 基本要求 （二）病案首页（20分） 病案首页 （三）入院记录（10分） 入院记录 1. 一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.个人史、 婚育史、月 经生育史 6.家族史 7.格查体检
第一章 一般性错误 内容和格式不符合规定 遗漏 一份病历，可以反映书写者的业务水平和医疗质量，也可 以反映医院的管理水平。在临床工作中，病历书写错误屡见不 鲜，其中最常见的、一般性的错误有： 书写病历须按规定的内容和格式，不能自行其是。但是，不 按规定的内容和格式书写常有发生，尤其常见于从事临床工作 不久的医师。例如，书写入院记录把既往史和现病史连续书写 为一个自然段，把多个诊断写为一个自然段；把临床操作记录和 病程记录混合写成一个自然段；书写申请会诊单，只写诊断，不 写病史、体征；书写出院或死亡记录，不写入院诊断等。 遗漏是病历书写中常见缺陷之一，其中漏字、漏句最为常 见，甚至有整段、整项遗漏者。常见的遗漏是： 入院记录： 一般资料中常被遗漏的有籍贯、住址、 职业和民族。②主诉中常被遗漏患病时限、入院方式和入院时 间。③现病史中，最常遗漏的是主要阴性症状，其次是疾病发 展、演变和一般状况。④既往史包括既往健康状况、传染病史 和传染病接触史、预防接种史、外伤手术史、局部病灶史、性 病冶游史、药物过敏和长期用药史。常被遗漏的是局部病灶 史、长期用药史和性病冶游史、个人史中劳动条件、精神创伤
第一部分 门（急）诊病历基本规范 - 3 - 一、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊 疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断、处理意见及简医 患沟 通记录等记录。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面、病历内容、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等。 （3）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史等项目。外籍人士在民族栏须注明国籍。 （4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ①初诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。书 写日期和时间， 一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ② 复诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写 就 诊时间应当具体到分钟。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期 间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执 行。由观察医师或者护士记录相关内容。 （7）门（急）诊病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （8）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
Hubei 省住院病历质量考核标准 科别： 住院医师： 主治医师： 上级医师： 住院号： 患者姓名： 出院日期： 总得分： 项目 缺陷内容 扣分 标准 总分 值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1 缺首页或首页空白 5 5 1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3 诊断填写不完整、规范 1/项 1.4 签名不清 1/项 2.出 院/死 亡记 录 2.1出院/死 亡记录 2.1.1 缺记录或未在患者出院（或死亡） 后 24 小时内完成 丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3 缺医生签名 2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例 讨论记录 2.2.1 缺记录 丙 2.2.2 记录不规范 1/处 3.入 院记 录/再 次入 院记 录 3.1基本要求 3.1.1 缺记录或未在患者入院 24小时内 完成 丙 2 3.1.2 无执业医师资质人员书写的病例， 未在 72小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/ 项 1 3.3主诉 3.3.1 超过 20个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2 不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1 与主述不相关、不相符 2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全 1
病历质控的 “雷区” 与 “保命指南” 一、病历质控 “雷区” 1. 书写不规范 o 手工书写瑕疵： ▪ 字迹潦草难以辨认，如同 “天书”，给后续查阅、会诊带来极大困难， 可能导致关键信息误判。例如，在抢救记录中，关键用药剂量或时间节点 因字迹模糊无法准确读取，延误后续治疗方案的制定。 ▪ 随意涂改，未按规定使用双划线并签名、注明日期，使病历的原始性与真 实性存疑。有些医生为了掩盖初期的诊断失误，私自涂改病程记录，一旦 引发医疗纠纷，这些涂改痕迹将成为对医院极为不利的证据。 ▪ 医学术语使用错误或不统一，如同一病症前后表述各异，造成理解混淆。 像 “心肌梗死” 一会儿写成 “心梗”，一会儿又写成 “心肌梗塞”， 让不熟悉该病例的医护人员摸不着头脑。 o 电子病历失误： ▪ 复制粘贴错误频出，将上一患者信息部分误植入当下病历，从基本信息到 病情描述均可能 “张冠李戴”。曾经出现过把上一位孕妇的产检数据粘 贴到男性患者病历中的荒唐事，险些引发严重医疗事故。 ▪ 模板套用僵化，未结合患者实际灵活调整，出现如男性患者有 “产后” 相关记录等荒谬内容。这不仅反映出医生的粗心大意，也凸显了对电子病 历模板过度依赖而缺乏审核的问题。 2. 内容不完整 o 入院环节漏洞：
日间手术病历书写规范 一、日间手术病历书写现状及存在的问题 日间手术在我国的发展不平衡，各医院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度， 样式各异，水平参差不齐。多数医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24 h出入院记录基 础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。 1.日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范 日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，人院当天接受手术，短期观察后出 院，床位处于快速周转的状态。按现行《病历书写基本规范》( 2010年版)，作为对患者入院情况 的系统评估，住院医师应在24 b内书写入院记录，8 h内书写首次病程记录。不但包含了大量对患 者现病史、既往史、个人及婚姻家族史，全身体格检查等内容，还包括了病例特点，拟诊讨论等临 床分析记录;围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程 记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。加上对出院患者病历及时归档的要求,对开展日 间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。 2.日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范 参照24 h人出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院 时才能完成打印进人纸质病案的情况。也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中 病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。 3.日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范 医保支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一-致，方符合管理规范。日间手 术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采 用的24 h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争 议。需要建立
病历借阅制度 1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案 室办理借阅手续。 2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及 所要复印病历患 者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复 印。 3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有 效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规 定复印或借阅。 4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、 涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。 5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历 之内容随意外泄。 6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、 教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室 联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。 7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知 调回。 8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予 拒绝。
