日间手术病历书写规范

日间手术病历书写规范 一、日间手术病历书写现状及存在的问题 日间手术在我国的发展不平衡，各医院结合自身特点在不断摸索和逐步完善中形成病历书写制度， 样式各异，水平参差不齐。多数医院仍沿用日常住院病历格式，简化内容；或在24 h出入院记录基 础上进行完善，与日间手术的临床路径和特点不相适应，也不能满足医保支付核查的要求。 1.日间手术临床路径要求有高效率的病历书写规范 日间手术诊疗流程具有“短、平、快”的特点，患者经门诊评估，人院当天接受手术，短期观察后出 院，床位处于快速周转的状态。按现行《病历书写基本规范》( 2010年版)，作为对患者入院情况 的系统评估，住院医师应在24 b内书写入院记录，8 h内书写首次病程记录。不但包含了大量对患 者现病史、既往史、个人及婚姻家族史，全身体格检查等内容，还包括了病例特点，拟诊讨论等临 床分析记录;围手术期相关医疗记录中，术前小结、术前主刀查房记录、手术记录、术后首次病程 记录及术后谈话记录等也存在记录内容上的重复。加上对出院患者病历及时归档的要求,对开展日 间手术的医师而言无疑是繁重的文书记录工作。 2.日间手术室的安全核对制度要求有相适应的病历书写规范 参照24 h人出院记录，将入院记录与出院记录合二为一，容易造成日间手术患者入出院记录在出院 时才能完成打印进人纸质病案的情况。也就是说一个择期手术患者进入手术室手术时，纸质病案中 病史记录可能还是空白，这不符合手术室安全核查的基本要求。 3.日间手术临床路径和医保支付政策的一致性需要有相适应的病历书写规范 医保支付要求病程记录、医嘱、处方、检查单等各种原始记录相一-致，方符合管理规范。日间手 术流程要求在门诊完成术前检查，导致术前检查医嘱时间不在患者实际住院时段，日间手术常规采 用的24 h入出院记录不能符合医保支付核查要求，在门诊完成术前检查费用的医保结算也就存在争 议。需要建立日间手术临床路径和与之相适应的病历书写规范，以符合医保支付的核查。