病历质控的 “雷区” 与 “保命指南”

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病历质控的 “雷区” 与 “保命指南” 一、病历质控 “雷区” 1. 书写不规范 o 手工书写瑕疵: ▪ 字迹潦草难以辨认,如同 “天书”,给后续查阅、会诊带来极大困难, 可能导致关键信息误判。例如,在抢救记录中,关键用药剂量或时间节点 因字迹模糊无法准确读取,延误后续治疗方案的制定。 ▪ 随意涂改,未按规定使用双划线并签名、注明日期,使病历的原始性与真 实性存疑。有些医生为了掩盖初期的诊断失误,私自涂改病程记录,一旦 引发医疗纠纷,这些涂改痕迹将成为对医院极为不利的证据。 ▪ 医学术语使用错误或不统一,如同一病症前后表述各异,造成理解混淆。 像 “心肌梗死” 一会儿写成 “心梗”,一会儿又写成 “心肌梗塞”, 让不熟悉该病例的医护人员摸不着头脑。 o 电子病历失误: ▪ 复制粘贴错误频出,将上一患者信息部分误植入当下病历,从基本信息到 病情描述均可能 “张冠李戴”。曾经出现过把上一位孕妇的产检数据粘 贴到男性患者病历中的荒唐事,险些引发严重医疗事故。 ▪ 模板套用僵化,未结合患者实际灵活调整,出现如男性患者有 “产后” 相关记录等荒谬内容。这不仅反映出医生的粗心大意,也凸显了对电子病 历模板过度依赖而缺乏审核的问题。 2. 内容不完整 o 入院环节漏洞:

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