— 2 — 养老机构等级划分与评定评分细则（第三版） 必备项 序号 评定项目 必备等级 环 境 一级 二级 三级 四级 五级 1 设有应急导向标识，包括但不限于安全出口标志、疏散路线标志、消防和应急设备位置标志、楼层平面疏散指示 图等，且信息准确无误。 √ √ √ √ √ 2 建筑主要出入口符合以下条件之一： （1）坡度不大于 1：20 平坡出入口； （2）同时设置台阶和轮椅坡道的出入口，轮椅坡道的高度大于 300mm 且纵向坡度大于 1:20 时，应在两侧设置扶 手，坡道与休息平台的扶手应保持连贯； （3）同时设置台阶和升降平台的出入口。 除平坡出入口外，无障碍出入口的门前应设置平台。 在门完全开启的状态下，平台的净深度不应小于 1.50m。 √ √ √ √ √ 3 建筑内的公共交通空间（公共走廊、过厅、楼梯间等）地面平整、防滑，无缺损。 √ √ √ √ √ 4 居室门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 5 卫生间门的开启净宽≥0.80m。 √ √ 6 老年人公共活动空间照度充足、均匀，灯具无明显眩光。 √ √ √ √ √
甲级社区卫生服务中心等级创建 全员应知应会 （一问一答版） 一、基础认知类 1. 问：甲级社区卫生服务中心创建的核心目标是什么？ 答：甲级社区卫生服务中心创建的核心目标是强化基层医疗卫生服务能力，规范机构管理 ，提升服务质量和效率，优化服务流程，保障辖区常住居民全生命周期的基本医疗和公共卫生 服务需求，切实增强居民就医获得感、幸福感和安全感，打造标准化、规范化、优质化的基层 医疗卫生服务阵地。 2. 问：社区卫生服务中心的性质是什么？ 答：社区卫生服务中心是具有公益性、综合性、基础性的基层医疗卫生机构，隶属于公共 卫生服务体系，不以营利为目的，主要承担辖区内居民的基本医疗、预防保健、健康管理、康 复护理、健康教育等全方位、便捷化的医疗卫生服务，是连接居民与上级医疗机构的重要桥梁 。 3. 问：甲级社区卫生服务中心创建评价采用什么档次表达评价结果？ 答：甲级社区卫生服务中心创建评价严格按照《社区卫生服务中心服务能力标准（2022 版）》执行，采用 A、B、C、D 四档表达评价结果，其中 A 档为优秀（甲级），B 档为良好 ，C 档为合格，D 档为不合格，只有评价结果达到 A 档的机构，方可授予“甲级社区卫生服务 中心”称号。 4. 问：社区卫生服务中心的主要服务对象是什么？ 答：社区卫生服务中心的主要服务对象是辖区内常住居民，覆盖全人群、全生命周期，具 体包括婴幼儿、青少年、育龄妇女、老年人、慢性病患者、残疾人、严重精神障碍患者等各类 群体，重点关注老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群的健康管理服务。 5. 问：甲级创建中，基本条款和推荐条款如何标注？ 答：在甲级社区卫生服务中心创建评价体系中，基本条款为机构必须达标、不可缺失的核 心条款，无任何特殊标注，是创建甲级机构的基础前提；推荐条款为提升服务质量、打造特色 服务的加分条款，统一用“”符号标注，达到推荐条款标准的
甲级社区卫生服务中心等级创建 （基本公共卫生应知应会) 一、基础管理类 1. 甲级社区卫生服务中心等级创建的前置条件有哪些？ 答案：甲级社区卫生服务中心等级创建需满足三项核心前置条件，缺一不可：一是医疗机 构执业许可证第一名称为社区卫生服务中心，名称格式需符合“所在区名（可选）+所在街道办 事处名+识别名（可选）+社区卫生服务中心”要求；二是评价前一年及当年未发生过经鉴定定 性为二级及以上负主要责任的医疗事故；三是无对外出租、承包内部科室等违规行为，确保机 构管理规范有序。 2. 社区卫生服务中心服务能力标准（2022 版）的适用范围是什么？ 答案：该标准适用于所有经卫生健康行政部门注册的社区卫生服务中心，共设置 4 章 90 条，既用于社区卫生服务中心开展自我评价与持续改进工作，也是卫生健康行政部门对社区卫 生服务中心进行实地评价、等级评审的核心依据，涵盖功能任务、服务提供、业务管理、综合 管理等全领域。 3. 社区卫生服务中心服务能力标准（2022 版）中条款的分类及标注方式是什么？ 答案：条款分为两类，一是基本条款，根据社区卫生服务中心核心服务功能设定，是所有 社区卫生服务中心普遍应该具备、应当做到的基础要求，适用于全部机构；二是推荐条款，在 基本条款基础上，用于进一步提升医疗服务能力、拓展服务功能，以“”符号标注，是甲级社 区卫生服务中心创建的重点提升内容。 4. 甲级社区卫生服务中心等级评审的周期是多久？复评要求是什么？ 答案：甲级社区卫生服务中心等级评审周期为 4 年，评审结论自发文之日起满 4 年后须 进行复评。机构应于复评到期前 3 个月向所在区县（自治县）卫生健康行政部门提出复评申 请，期满未申请复评的，将自动取消相应等级，且重新申请评审时不得超过原等级；同一个评 审周期内，评定等级满 6 个月的乙级及以下机构可申请更高级别评审。 5. 社区卫生服务中心
甲级社区卫生服务中心等级创建 全员应知应会题库 （100 题完整版·附答案·适配 Word·题干选 项分行） 一、基础认知类（20 题） 1. 甲级社区卫生服务中心创建的核心目标是（ ） A. 提升机构知名度 B. 强化基层医疗服务能力，保障居民健康 C. 增加营收 D. 完成上级任 务 2. 社区卫生服务中心的性质是（ ） A. 营利性医疗机构 B. 公益性、综合性基层医疗卫生机构 C. 二级医院分支 D. 私人诊所联 合体 3. 甲级社区卫生服务中心创建评价采用（ ）四档表达评价结果 A. 优、良、中、差 B. A、B、C、D C. 合格、不合格、优秀、良好 D. 一等、二等、三等 、四等 4. 社区卫生服务中心的服务对象主要是（ ） A. 社区常住居民 B. 特定患者 C. 外地患者 D. 住院患者 5. 甲级创建中，基本条款和推荐条款的标注方式是（ ） A. 基本条款用“”，推荐条款用“” B. 基本条款无标注，推荐条款用“” C. 基本条款用“” ，推荐条款无标注 D. 基本条款用“●”，推荐条款用“▲” 6. 社区卫生服务中心的医疗机构执业许可证第一名称格式为（ ） A. 所在区名+所在街道办事处名+识别名+社区卫生服务中心 B. 识别名+社区卫生服务中 心 C. 所在街道名+社区卫生服务中心 D. 所在区名+社区卫生服务中心 7. 甲级创建的前置条件不包括（ ） A. 机构名称符合规范 B. 评价前一年及当年未发生二级及以上负主要责任的医疗事故 C. 无对外出租、承包内部科室行为 D. 年门诊量达到 5 万人次以上 8. 国家基本公共卫生服务项目自（ ）年启动
XXX医院 等级医院评审实施方案 为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理， 不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服 务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于 2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评 审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准 实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计 生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部 署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保 我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本 实施方案。 一、指导思想 推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院 公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院 评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术 水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人 民群众多层次的医疗服务需求。 二、目标任务 （一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上
国考和等级评审 XXX 医院绩效评价指标体系设计 （试行） 一级 指标 二级 指标 三级参考指标 指标要求 社会 效益 1.公 众满 意 1.服务对象满意 度： （1）门诊患者满意 度 （2）在院患者满意 度 （3）出院患者满意 度 该指标按同类医院得分排名，具体按省（区、市）规定的 相关要求。 患者满意度=评价满意的被调查患者人数/接受调查患者 总人数×100%（包括安全性、经济性、舒适性、方便性和 有效性等方面，调查患者应当包括门诊患者、在院患者和 出院患者） 2.员工满意度 该指标按同类医院得分排名，具体按省（区、市）规定的 相关要求。 员工满意度=评价满意的人数/回答有效的被调查员工总 人数×100%（包括工作环境、机构管理、工资待遇、培训 机会、职称晋升、发展前景等） 2.政 府指 令性 任务 落实 3.承担公共卫生任 务、突发事件卫生 应急和医疗救治、 支农支边、对口支 援、援外、医学人 才培养、国防卫生 动员等任务 完成政府公益性指令任务。 (1)政府指令的公共卫生任务、突发事件卫生应急和医疗 救治、支农 支边等任务完成情况； (2)对口支援、援外是指专家下基层、援外的人天数； (3)医学人才培养完成率=实际完成人次数/政府下达的医 学人才培养
出院患者随访制度 为加强对随访患者的规范化管理，倡导一 体化医疗服务模式，科学指导患者的院外康复 、继续治疗,延伸医疗服务范畴，特制订出院患 者随访制度. 一、随访责任.科主任是随访的第一责任人 ，护士长、主管医师、主管护士具体根据职责 从事相应随访工作. 二、随访范围.本制度所指随访系科室对出 院患者进行的随访，医患关系办公室、医务科 、护理部等职能部门随访按照有关规定进行. 各科室要根据科室、专业病种的不同，规 定随访范围.所有出院后需院外继续治疗、康复 和定期复诊的患者，急、疑难、危重、抢救病
·56 · 第三章医疗服务能力与质量安全监测数据 结合《三级医院评审标准(2022年版)》的第二部分医疗服务能力与质量安全 监测数据和实际工作，相关内容如下。 一、分值 1.分值 共设5章81节，总分600分。 2.赋分方法 第一章资源配置与运行数据指标，共5节，每节分值为30分，共150分。 第二章医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节，每节分值为100分，共 300分。 第三章重点专业质量控制指标，包含19个重点专业，每个专业为4分，共 76分。 第四章 单病种(术种)质量控制指标。 第五章 重点医疗技术临床应用质量控制指标。 第四章和第五章共74分。 二、指标说明 1.指标内容 医疗服务能力与质量安全监测数据的第一章、第二章包括医院资源配置、质 量、安全、服务、绩效、DRG评价等监测指标，年度医疗质量安全改进目标，年度负 性指标等；第三章为19个重点专业医疗质量控制指标；第四章为51个单病种(术 种)质量控制指标；第五章为重点医疗技术临床应用质量控制指标(包括国家限制 类临床技术质量控制指标)。 2 .第一章资源配置与运行数据指标
XX医院《三级医院评审标准实施细则(2022版)》等级评审现场核查条款自查自评结果汇总表 一级指 标 二级指标 条款 概述 细则 牵头 部门 分 值 支撑材料 评审方 法 第一章医院 功能与任务 一、依据医 院的功能任 务，确定医 院的发展目 标和中长期 发展规划 （一）医院的功能与任 务，符合本区域卫生发 展规划。 医院的功能是指医院所具有的 对社会提供特定价值的能力， 包括但不限于医疗、教学、科 研和预防保健。医院的任务是 用这些能力完成政府、社会需 要的或指定的事项、工作。医 院应当根据本区域的卫生发展 规划，理清医院的功能和任务 1.1.1.1医院有明确的功能和任务。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院采取多种 形式，充分采纳职工意见与建议的相关资料，包括职代会意见 征集表、党支部意见征集材料、各相关职能部门对职工的意见 征集材料；③党政办公会、职代会相关讨论记录；④对医院宗 旨、愿景与目标、功能任务的宣传图片及资料；⑤患者和社会 对医院宗旨、愿景与目标的认可度(医院提供材料证实医院的宗 旨、愿景与目标能被职工、患者感受和认可，包括社会观察员 座谈会、院长接待日的相关材料)；⑥访谈员工对医院中长期规 划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率≥90% ，医院下发十四五规划等相关材料组织各科室学习掌握；⑦访 谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取得了哪 些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 4.现场检查 1.1.1.2功能和任务符合本区域卫生发展规 划。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院“十四五 ”发展规划文件；③医院年度工作总结；④专题活动情况汇报 ；⑤访谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取 得了哪些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 （二
1 XXX 人民医院 临床和医技科室医疗风险等级动态管理实施办法 一、总则 1.为进一步加强医院医疗风险管理，建立科学、规范、有效的风险防控机制， 提高医疗质量，保障医疗安全，依据国家相关法律法规及医疗行业标准，结合我 院实际情况，特制定本实施办法。 2.临床医技科室风险等级动态管理旨在通过对科室医疗活动各个环节进行 风险评估，确定风险等级，并根据风险变化及时调整管理策略，实现精准化、常 态化的医疗风险管控。 二、适用范围 本办法适用于医院所有临床科室（包括内科、外科、妇产科、儿科等各专科） 及医技科室（如检验科、影像科、病理科、药剂科等）。 三、风险评估指标体系 1.医疗质量指标 （1）诊断符合率：入院诊断与出院诊断符合率应达到 95%及以上，临床诊断 与病理诊断符合率在 90%及以上，反映科室诊断准确性。低于标准值每 1%，相应 扣分 2分。 （2）治疗有效率：治愈率与好转率之和作为治疗有效率，外科系统应达 85% 以上，内科系统 80%以上，体现科室治疗水平。每低 1%扣 3分。 （3）手术并发症发生率：依据不同手术类型分类统计，总体手术并发症发 生率控制在 3%以内，重点监测术后出血、感染、器官损伤等，超出标准按例数额 外扣分，每例扣 5分。
2 1. 请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2. 作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3. 医院是否有总体发展规划？ 年度计划？ 所有规划、计划的依据是什么？是 否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4. 如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5. 请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改 进成果。 6. 医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文 件，如： （1） 院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ （2） 医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3） 医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7. 医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些 形式是有效的？ 8. 如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况 保持一致？ 9. 安全不良事件。 （1） 如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？
