***人民医院 数据模拟评审核查情况反馈 第一组 一、存在问题 （一）医院年度信息数据报表展示的信息不全，例 如各科室年度病床使用率。 （二）填报的信息数据中有 6个指标章节对应错误， 应为第二章第一节的医疗服务能力数据。 （三）关于人力资源 1. 迎检痕迹较重。仅重点准备 6个重点专业的相关 医疗片资料，无护理人员相关排班表作为佐证。 2. 全院护士总人数（医院取得护士执业资格的数 量）、医疗机构执业护士人数（医院取得护士执业资格、 在本医疗机构注册并在护理岗位工作的数量）的指标 统计口径相同，应分别为两个数据。 3. 抽检同期医院急诊科在岗医师总数，前后数据填 报逻辑性错误：第一章 2021年度为 14人、第三章 2021 年度为 13 人。 4. 抽检院感科年度专职人员数，2021 年度总数为 5 人。其中院长办公会纪要显示任命“XX”为医务科副
医院等级评审标准实施细则 《医疗质量安全管理与持续改进》部分章节解读 以评促建，匠心医路； 逐梦等级，护佑安康 主讲人：XXX医院 张xx 等级医院评审政策巡讲组
目 录 一、设置记录员小组，为迎审做好准备....................................................... 1 二、加强内审员队伍建设与培训....................................................................2 三、省级专家齐把脉，犀利点评促评建....................................................... 3 （一）广东省医学科学院、广东省人民医院副院长袁向东.......................3 （二）广州市红十字会医院副院长舒建昌................................................... 4 （三）南方医科大学附属南方医院医疗质量管理科主任胡平玲...............6 四、对标先进找差距，与兄弟医院交流探讨医院等级评审新方式...........9 五、持续改进，科室资料科学化、精细化................................................. 15 六、稳步推进指标数据的统计分析............................................................. 16 七、加强学术氛围，开展全院死亡病例讨论............................................. 17 八、新气象，职能部门各施其职，共同推进评审工作.............................20 （一）质控科...........................................................................
等级医院评审准备资料目录 4.1.1 4.1.1.1 C 1、医院质量管理组织结构 。 2、医疗质量管理构架图 。 3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分 析、医疗质量安全指标日常监测表。 4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标。 4.1.1.1 B 院长具体分工。 4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训（台湾 学习）。 4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小 组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各 项制度 4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结 4.1.1.2A质控图、季度评价及改进意见 (科室有记载) 4.1.2 4.1.2.1 C 6个管理委员会及职责。 4.1.2.1A每月简报。 4.1.2.2C各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）。 4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频)。 4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片。
《等级医院评审现场准备和迎审实操》 模拟检查路径 评审内容（依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规 划） 分值 得分 第一步：【到急诊科120站】 1.查看急诊日志，重点分析患者来院途径（120转诊、基层医院转运、自行 前往），患者的病种和来源，急危重症和疑难疾病病例占比。 2分 2.从某一天的日志中抽取1例以上经120站转运入院的病例，前往120站查看其转运记录。 （1）该患者转运时机及时间。查看接听呼救电话时间，司机及救护人员集 结、出发、到达救护现场时间，以及抵达急诊科时间。 1分 （2）查看救护车与医疗设备设施配备情况，以及该患者转运过程中医疗处 置、安全驾驶及转运保障情况。 1分 （3）到指挥调度室，查看患者转运救护全过程监控视频（含救护车装 备、救护箱与救护物资准备），以及突发事件紧急调度中与呼叫方有效对 接情况。 1分 3.追溯评审期内120急救站日志中有无未出诊或延期出诊例数。 1分 第二步：【到急诊科五大中心】 1.查看急诊科布局、功能完整情况，以及与五大中心密切配合和流程衔接 情况（含制度文件）。 2分 2.查阅五大中心联合处置登记本（包括急诊MDT）、工作日志或定期总结报 告及持续改进情况。 3分 3.追踪查看1名以上病人（胸痛、卒中、创伤、孕产妇、儿童）的急诊处置 流程和技术应用情况。 3分 第三步：【到急诊科快速反应小组】 1.现场实战演练。评审专家现场呼叫院内急救电话，告知医院某地方出现需要紧急救治的 急诊患者。 （1）看医院急救系统启动与快速反应小组成员响应时间及到达现场时间。 2分
病案首页、出院或死亡记录、入院记录、首次及日常病程记录、MRI检查记录符合率、病理检查记录符合率、恶性肿瘤放疗记录符合、临床用血相关记录符合率、植入物相关记录符合率、医师查房记录完整率、患者抢救记录
序号 章节 一级指标 二级指标 三级指标 四级指标 计算公式 1 第一章 一、床位配 置 （一）核定床位数 （一）核定床位数 1.1.1.1.1核定床位数 - 2 第一章 一、床位配 置 （二）实际开放床位数 （二）实际开放床位 数 1.1.2.2.1实际开放床 位数 - 3 第一章 一、床位配 置 （三）平均床位使用率 （三）平均床位使用 率 1.1.3.3.1平均床位使 用率 分子 4 分母 5 结果 6 第一章 二、卫生技 术人员配备 （一）卫生技术人员数 与开放床位数比 （一）卫生技术人员 数与开放床位数比 1.2.1.1.1卫生技术人 员数与开放床位数比 分子 7 分母 8 结果 9 第一章 二、卫生技 术人员配备 （二）全院护士人数与 开放床位数比 （二）全院护士人数 与开放床位数比 1.2.2.2.1全院护士人 数与开放床位数比 分子 10 分母 11 结果 12 第一章 二、卫生技 术人员配备 （三）病区护士人数与 开放床位数比 （三）病区护士人数 与开放床位数比 1.2.3.3.1病区护士人 数与开放床位数比 分子 13 分母 14 结果 15 第一章 二、卫生技 术人员配备 （四）医院感染专职人 员数与开放床位数比 （四）医院感染专职 人员数与开放床位数 比 1.2.4.4.1医院感染专 职人员数与开放床位 数比 分子 16 分母 17 结果 18 第一章 二、卫生技 术人员配备 （五）药学专业技术人 员数与卫生专业技术人 员数比 （五）药学专业技术 人员数与卫生专业技 术人员数比 1.2.5.5.1药学专业技 术人员数与卫生专业 技术人员数比 分子 19 分母 20 结果 21 第一章 三、相关科 室资源配置 （一）急诊医学科 1.固定急诊医师人数 占急诊在岗医师人数 的比例 1.3.1.1.1固定急诊医 师人数占急诊在岗医 师人数的比例 分子 22
目录 1 医院感染管理基础知识篇················································1 2 传染病防控篇·······························································11 3 手卫生知识篇·······························································18 4 医院感染诊断标准篇·····················································29 5 医院消毒技术篇····························································58 6 医院隔离技术篇····························································72 7 医院感染监测篇····························································85 8 多重耐药菌医院感染防控篇··········································92 9 呼吸机相关肺炎预防控制篇········································102 10 血管导管相关血流感染预防控制篇···························109 11 导尿管相关尿路感染预防控制篇·······························117 12 手术部位感染预防控制篇··········································126 13 医院空气净化与环境表面管理篇·······
序号 章节 一级指标 二级指标 三级指标 1 第一章 一、床位配置 （一）核定床位数 （一）核定床位数 2 第一章 一、床位配置 （二）实际开放床位数 （二）实际开放床位数 3 第一章 一、床位配置 （三）床位使用率 （三）床位使用率 4 第一章 一、床位配置 （一）卫生技术人员数与开放床位数比（一）卫生技术人员数与开放床位数比 5 第一章 一、床位配置 （二）全院护士人数与开放床位数比（二）全院护士人数与开放床位数比 6 第一章 一、床位配置 （三）病区护士人数与开放床位数比（三）病区护士人数与开放床位数比 7 第一章 一、床位配置 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 8 第一章 一、床位配置 （五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 9 第一章 一、床位配置 （一）急诊医学科 1.1固定急诊医师人数占急诊在岗医师人数的比例 10 第一章 一、床位配置 （一）急诊医学科 1.2固定急诊护士人数占急诊在岗护士人数的比例 11 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 2.1重症医学科开放床位数占医院开放床位数的比例 12 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 2.2重症医学科医师人数与重症医学科开放床位数比 13 第一章 一、床位配置 （二）重症医学科 2.3重症医学科护士人数与重症医学科开放床位数比 14 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 3.1麻醉科医师数与手术间数比 15 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 3.2麻醉科医师数与日均全麻手术台次比 16 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 3.3麻醉科医师和手术科室医师比 17 第一章 一、床位配置 （三）麻醉科 3.4手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比 18 第一章 一、床位配置 （四）中医科 4.1中医科开放
临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明 一、 思想准备： 1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必 行，因此，科主任要熟知和领会“三 级综合医院评审标准实施细则中 第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出 计划，明确工作目标，做到心中有数。 2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据 上级领导讲话精神得知，一旦确 定评审时间后可能就是急的，没有较 多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影 响评 审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。 二、 资料准备： 1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共 性的制度、规范和流程由医务部 主持制定，专科的由相关科主任组织 完成。 2、医疗文书。 3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录） 三、 工作准备 1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。 根据卫生部医管司 2011 年版 “三级综合医院评审标准实施指南” 可以看出，本次评审方式有：
