第三部分总表等级评审现场核查条款自查自评pdf编辑版

XX医院《三级医院评审标准实施细则(2022版)》等级评审现场核查条款自查自评结果汇总表 一级指 标 二级指标 条款 概述 细则 牵头 部门 分 值 支撑材料 评审方 法 第一章医院 功能与任务 一、依据医 院的功能任 务，确定医 院的发展目 标和中长期 发展规划 （一）医院的功能与任 务，符合本区域卫生发 展规划。 医院的功能是指医院所具有的 对社会提供特定价值的能力， 包括但不限于医疗、教学、科 研和预防保健。医院的任务是 用这些能力完成政府、社会需 要的或指定的事项、工作。医 院应当根据本区域的卫生发展 规划，理清医院的功能和任务 1.1.1.1医院有明确的功能和任务。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院采取多种 形式，充分采纳职工意见与建议的相关资料，包括职代会意见 征集表、党支部意见征集材料、各相关职能部门对职工的意见 征集材料；③党政办公会、职代会相关讨论记录；④对医院宗 旨、愿景与目标、功能任务的宣传图片及资料；⑤患者和社会 对医院宗旨、愿景与目标的认可度(医院提供材料证实医院的宗 旨、愿景与目标能被职工、患者感受和认可，包括社会观察员 座谈会、院长接待日的相关材料)；⑥访谈员工对医院中长期规 划和医院宗旨、愿景与目标、功能任务的知晓度，知晓率≥90% ，医院下发十四五规划等相关材料组织各科室学习掌握；⑦访 谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取得了哪 些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 4.现场检查 1.1.1.2功能和任务符合本区域卫生发展规 划。 党委办公 室 1 ①医院确立的宗旨、愿景与目标、功能任务；②医院“十四五 ”发展规划文件；③医院年度工作总结；④专题活动情况汇报 ；⑤访谈院领导，重点了解医院围绕目标、宗旨、功能任务取 得了哪些工作成绩。 1.文件查阅 2.记录查看 3.员工访谈 （二）制定医院中长期 规划与年度计划，医院 规模和发展目标与医院 的功能任务一致。 医院应当立足于医院的功能和 任务，建立和完善医院的愿景 和发展目标，制订医院中长期 规划，并细化分解到年度计划 ；医院规模和发展目标与医院 的功能任务一致 1.1.2.1医院制定中长期规划及年度计划， 并经职工代表大会或院长办公会通过。 党委办公 室 1 ①医院广泛征求意见，各部门参与制定中长期规划。②医院发 展规划由院领导班子会议集体讨论、医院党委会议研究并交职 工代表大会讨论审议后报举办主体审批(查看相关会议记录)。 ③查阅医院及年度计划(由中长期规划细化分解)。医院发展规 划和年度计划要有落实保障机制，坚持责任到人、任务到岗， 明确时间和质量要求。④在医院发展规划及年度计划的基础上 ，制定科室发展规划及年度计划。科室发展规划及年度计划由 本科室管理团队讨论制定，经主管院领导审核，报院领导班子 会批准通过并备案(查看相关记录)。⑤有医院职代会制度，召 开职代会的方案、议程、程序符合相关规定。 1.文件查阅 2.记录查看 1.1.2.2医院规模和发展目标与医院的功能 任务一致。 党委办公 室 1 ①查阅医院、科室中长期规划及年度计划；②有年度计划阶段 性实施效果分析改进资料；③查看医院及科室年度工作总结； ④查看院长工作报告。 （三）医院有承担服务 区域内急危重症和疑难 疾病诊疗的设施设备、 技术梯队与处置能力。 提供急危重症和疑难疾病诊疗 是三级医院的基本功能任务。 医院应当针对本区域内常见的 急危重症和疑难疾病来配置设 施设备、技术梯，并通过持续 学习和继续教育等方式，提升 员工服务能力 1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑 难疾病诊疗的设施设备和技术梯队。 医务部 1 ①急诊科抢救室应当邻近急诊分诊处，根据需要设置相应数量 的抢救床、每床净使用面积不少于12平方米（【团体标准】急 诊科建设与设备配置标准）。抢救室内应当备有急救药品、器 械及心肺复苏、监护等抢救设备，并应当具有必要时施行紧急 外科处置的功能；②急诊科应当有固定的急诊医师和急诊护士 ，且不少于在岗人员的75%,急诊医师和护士应当具有3年以上临 床工作经验，定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原 则上不超过2年。三级综合医院急诊科主任应由具备急诊医学副 高以上专业技术职务任职资格的医师担任。三级综合医院急诊 科护士长应当由具备主管护师以上任职资格和2年以上急诊临床 护理工作经验的护士担任；③规定年度内门诊、急诊、住院、 手术前10位疾病顺位，规定年度内门诊、急诊、住院、手术患 者来源构成，规定年度内急诊诊疗人次、手术人次。急诊入院 和手术患者的比例；④承担本辖区各类突发事件紧急医疗救治 任务的情况，以及开展实际救治工作的记录(医疗队中人员、任 职、具体专业救治任务)，可联系卫健委应急科曹兴虎科长索要 相关应急人员名单等资料；⑤根据规定年度内出院患者首页信 息，计算医院内部的急诊、危重、抢救患者比例；⑥危重患者 联合查房制度及实施情况；⑦重症医学科床位占医院总床位数 的2%～8%,每天至少应保留1张空床以备应急使用，每床使用面 积不少于15平方米，床间距大于1米；⑧重症医学科转入、转出 标准。抽查病历，核查相关患者是否符合转入、转出标准。 1.文件查阅 2.记录查看 3.现场检查 第 1 页