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Hubei 省住院病历质量考核标准 科别: 住院医师: 主治医师: 上级医师: 住院号: 患者姓名: 出院日期: 总得分: 项目 缺陷内容 扣分 标准 总分 值 扣分理由 扣分 1.病案首页 1.1 缺首页或首页空白 5 5 1.2 填写缺项或不规范、错误 1/项 1.3 诊断填写不完整、规范 1/项 1.4 签名不清 1/项 2.出 院/死 亡记 录 2.1出院/死 亡记录 2.1.1 缺记录或未在患者出院(或死亡) 后 24 小时内完成 丙 10 2.1.2 缺项或记录有缺陷 1/处 2.1.3 缺医生签名 2 2.1.4 死亡记录无死亡原因、死亡时间 1/处 2.2死亡病例 讨论记录 2.2.1 缺记录 丙 2.2.2 记录不规范 1/处 3.入 院记 录/再 次入 院记 录 3.1基本要求 3.1.1 缺记录或未在患者入院 24小时内 完成 丙 2 3.1.2 无执业医师资质人员书写的病例, 未在 72小时内经本院医师审签 2 3.2一般项目 3.2.1 缺项或错误或不规范 0.5/ 项 1 3.3主诉 3.3.1 超过 20个字、未导出第一诊断 2 3 3.3.2 不规范或用诊断名称代替 1 3.4现病史 3.4.1 与主述不相关、不相符 2 5 3.4.2 起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因 1 3.4.3 部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚 1/项 3.4.4 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征 1/项 3.4.5 一般情况未描述或描述不全 1

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