—— 1 —— 病历书写规范（2023 年版） 目 录 第一章 基本要求.................................................................................1 第一条 病历的概念....................................................................... 1 第二条 病历书写的概念............................................................... 1 第三条 病历书写的原则............................................................... 1 第四条 病历书写的文字要求....................................................... 2 第五条 病历书写的修改要求....................................................... 2 第六条 病历书写的格式要求....................................................... 3 第七条 病历书写的资质要求....................................................... 4 第八条 知情告知的基本要求....................................................... 5 第二章 门（急）诊病历的书写要求................................................ 5 第九条 门（急）诊病历的书写内容......
项目 书写项目 考核内容 扣分 质控类型分类 规则说明 一般项目 缺项或写错或不规范 0.5/项 完整性、一致性 入院记录中对患者基础信息书写缺项或写错或不规范，如民族、籍贯、婚姻等内容书写缺陷 主诉用诊断名称代替（病例确诊除外） 1 逻辑性 1、已经确诊的诊断，本次入院只是为了换药、咨询等可以用诊断待主诉 2、用诊断待主诉，现病史中应无诊断对应的症状、体征 3、诊断只有确诊为“XXX癌”或肿瘤疾病需进行放化疗的才可以代主诉 主诉与现病史内容不对应 2 逻辑性 1、现病史应该对主诉展开描述，现病史应对主诉中的症状、体征或诊断有相关描述。 2、主诉描述的症状、诊断或疾病与现病史不相符 主诉症状或体征及持续时间未描述或不 正确 0.5 完整性 1、由模型提取"症状","体征","治疗方式","诊断","身体部位","疾病名称","生理状况","阴性阳性","检 查指标","标志物","检查结果"等实体； 2、由模型判断是否存在诸如"天", "年", "月", "小时", "周", "分", "时", "点", "晨", "午", "晚" 等时间关键词； 主诉不能导出第一诊断 2 逻辑性 根据主诉完全不能推导出第一诊断 不简明扼要，超过20字 1 一致性 主诉字数不超过20字，不算标点符号 主诉主要症状缺项 1 整体扣 主诉中应该描述主要症状的而未描述 主诉近况描述缺项 0.5 整体扣 现病史中发病时间未描述或错误 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述发病时间，参考入院记录通用模版或实际病历文书 可能的原因或诱因未描述 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述诱因，参考入院记录通用模版或实际病历文书 起病缓急未描述 0.5 逻辑性、完整性 未按先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 、演变发展情况 0.5/项 逻辑性、完整性
关于印发《医疗机构病历管理规定(2013 年版）》的通知 国卫医发〔2013〕31号 各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）、中医药管 理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理，维护医患双方的合法 权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要，国家卫生计 生委和国家中医药管理局组织专家对 2002年下发的《医疗 机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管 理规定（2013年版）》（可以从国家卫生计生委网站下 载）。现印发给你们，请遵照执行。 国家卫生计生委 国家中医药管理局 2013年 11月 20日 医疗机构病历管理规定 （2013年版） 第一章 总则 第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安
住院病历质量评分标准（2025） 参考：四川省住院病历质量评定标准（2023年版）《病历书写基本规范》《医疗美容服务管理办法》《 病案管理质量控制指标（2021年版）》《医疗质量安全核心制度要点》 缺陷内容 扣分标 准 分值 扣分 丙级 单 项否 决项 ★住院病案首页空白 存在 一项 为 丙级 -100 ★篡改、伪造病历。 -100 ★病历书写内容与客观事实不一致。 -100 ★在病历中墓仿或代替他人签名或违规涂改病历，病历记录缺页或含有非患者本 人病历内容 -100 ★未按照行业准入条件执行（人员、设备、技术） -100 ★无入院记录（或再次/多次入院记录）或24小时内入出院（死亡）记录 -100 ★非执业医师书写入院记录无本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 -100 ★无首次病程记录。 -100 ★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》，无指征使用抗菌素或者越级 使用抗菌药物。 -100 ★抢救病人无抢救记录。 -100 ★无手术同意书，或同意书无医师和患者（被委托人或监护人）双方签名/术中 扩大手术范围或改变手术方式无患者（被委托人或监护人）签字。 -100 ★无麻醉同意书或同意书无患者（被委托人或监护人）和麻醉医师双方签名。 -100 ★无麻醉记录单/手术记录/手术安全核查记录/手术风险评估表。 -100 ★未按手术分级管理制度开展手术/未按集团授权开展严管项目 -100 ★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录。 -100 ★无长期医嘱单 -100 ★非医人员操作/签名 -100 乙级 无出院诊断或错误/无出院诊断或死亡诊断/未写手术操作名称或错填 存在1 个乙 级扣 10分 -10 £ 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 -10 医疗记录与护理记录内容不一致/病历中死亡时间记录不一致 -10 入院记录（或再次/多次入院记录）未在患者入院后24小时内
- 3 - 医疗机构病历书写规范 （2016年版） 目 录 目录 医疗机构病历书写规范 ....................................................................................................... - 3 - 一、门（急）诊病历基本要求 ......................................................................................... - 10 - 二、 门（急）诊病历书写基本内容、格式及说明 ........................................................ - 12 - （一） 封面格式及说明 ............................................................................................ - 12 - 1.封面格式 .......................................................................................................... - 12 - 2. 说明 ................................................................................................................. - 12 - （二）封二《就诊须知》内容及说明 .....................................................
目 录 第一章 病历书写基本要求 一、病历概念 二、病历文字及用语要求 三、病历书写的种类及记录内容 （一）门（急）诊病历格式及记录内容 （二）住院病历的内容 （三）规范住院病历书写名称 四、病历书写人员资格及时限要求 （一）病历书写人员资格要求 （二）书写病历时限要求 第二章 病历书写格式及范例 一、门（急）诊病历格式 （一）初诊病历记录 （二）复诊病历记录 （三）门（急）诊病历范例 二、住院记录书写内容及要求 （一）入院记录的内容及要求 （二）再次或多次入院记录书写要求 （三）24小时入出院记录书写要求 （四）24小时内入院死亡记录书写要求 （五）入院记录病历范例 （六）首次病程记录书写要求 （七）日常病程记录书写要求 （八）上级医师查房记录书写要求 （九）疑难病例讨论记录书写要求 （十）交（接）班记录书写要求 （十一）转科记录书写要求 （十二）阶段小结书写要求 （十三）抢救记录书写要求 （十四）有创诊疗操作记录书写要求 （十五）会诊记录书写要求 （十六）术前小结书写要求 （十七）术前讨论记录书写要求 （十八）手术记录书写要求 （十九）术后首次病程记录书写要求 （二十）麻醉术前、术后访视记录书写要求 （二十一）手术安全核查记录和风险评估记录书写要求 （二十二）麻醉记录书写要求 （二十三）出院记录书写要求 （二十四）死亡记录书写要求 （二十五）死亡病例讨论记录书写要求 （二十六）医嘱书写要求 （二十七）知情同意书书写要求
- 1 - 住院病历质量检查评分表（2021 版） 医院： 科室： 主管医师： 患者姓名： 病案号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范，主要诊断选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 3.手术/操作填写完整，主要手术/操作选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决，其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决，其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入 院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓
- 2 - 《XX省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定 标准、住院病历质量评定标准。 一、病历质量评级及评分规则 （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质 量评价。 2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分 为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙 级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病 历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项 丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质 量综合评定甲级率≥90%。 3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单 列，同时以 1份丙级病历扣 25分、1份乙级病历扣 10 分的计分 方式进行整体病历质量评价。 4.运行病历满分 90分（减除首页及基本要求各 5 分），评价 后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入 整体住院病历质量评定 。 （三）病历质量评级条款 丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
目 录 第一章 病历书写的基本规则和要求.....................................(1) 第二章 病历的格式与内容.............................................. (3) 第一节门(急)诊病历................................................ (3) 第二节住院病历… ............................................... (5) 第三节入院记录................................................... (13) 第四节再次住院病历(再入院记录)................................ (14) 第五节24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录 .......... (15) 第六节 日间病房病历 ............................................ (15) 第三章各专科病历书写要求......................................... (16) 第一节呼吸内科病历书写要求.....................................(16) 第二节消化内科病历书写要求.....................................(18) 第三节神经内科病历书写要求.....................................(19) 第四节 心血管内科病历书写要求 ................................. (21) 第五节血液病科病历书写要求.....................................
├(十)医嘱说明.doc ├11.1 日间病房术前评估表格式及说明.doc ├17.CHA手术风险评估表及说明.doc ├6.日间住院病房病历格式及说明.doc ├9.有创操作记录内容及说明.doc ├住院病历书写规范.ppt ├住院病历质量考核评分标准.docx ├考试试题.doc ├考试试题答案.doc ├（五）1.麻醉知情同意书.doc ├（五）2.输血知情同意书.doc ├（五）3手术知情同意书.doc ├（五）4.特殊检查（治疗）知情同意书.doc ├（五）6日间病房住院知情同意书 .doc ├（六）病危（重）通知书格式及说明.doc ├（十三）体温单格式说明.doc ├（十五）护理记录单格式说明.doc ├（十六）患者住院须知基本内容及说明.doc ├（十四）住院患者首次护理评估单说明.doc
目 录 第一部分 书写规范 第一章 总 论 第一节 基本概念 一、病历 二、病历书写 三、病案 四、病案首页 第二节 病历的作用 第三节 病历书写与打印病历的基本要求 第四节 病历的发展趋势 第二章 住院病历书写规范 第一节 入院记录 一、概念和分类 二、入院记录内容 三、入院记录各项的书写要求 四、再次或多次入院记录 五、24小时内入出院记录 六、24小时内入院死亡记录 七、日间病历入出院记录 八、其他专科入院记录 第二节 病程记录 一、首次病程记录 二、日常病程记录 三、上级医师查房记录 四、疑难、危重病例讨论记录 五、抢救记录 六、术前小结 七、术前讨论记录 八、手术安全核查记录 九、知情同意书 十、麻醉术前与术后访视记录 十一、手术记录 十二、术后首次病程记录 十三、有创诊疗操作记录 十四、交（接）班记录 十五、转科记录 十六、会诊记录 十七、阶段小结 第三节 出院记录 第四节 死亡记录 第五节 死亡病例讨论记录 第六节 诊疗知情同意书
附件3、 医院 病历资料更正证明书 注： 1、此证明书为医院病历资料更正之对外有效证明。 2、患方申请人应按复制病历的要求提供证明材料，医务部应留存相关证明材料。 3、此表一式两份，由医务人员代为填写，患方签名，医师签名，科室主任签名， 医务部审核盖章。一份交由患方，一份病历存档。 姓名 性别 病历号 出生日期 身份证号 类别 □门诊 □急诊 □住院 科别 诊疗时间 年 月 日 — 年 月 日 诊断 病历资料更 正信息说明 (包括更正项 目及时间范 围、更正原 因等 ) 申请人 ,身份证号: 于 年 月 日申请对上述患者病历资料中的 项目内容进行修改。 更正原因为: 原病历资料内容为: 修改为 本人声明以上情况属实，承诺以此内容为准，并自愿承担由此带来的 一切
附件2、 医院 病历资料更正证明书 注： 1、此证明书为医院病历资料更正之对外有效证明。 2、此表一式两份，由申请医务人员填写并签名，科室主任签名，医务部审核盖章。一 份交由申请人，一份病历存档。 姓名 性别 病历号 出生日期 身份证号 类别 □门诊 □急诊 □住院 科别 诊疗时间 年 月 日 — 年 月 日 中医诊断 西医诊断 病历资料更 正信息说明 (包括更正项 目及时间范 围、更正原 因等 ) 申请人 ,身份证号: 于 年 月 日申请对上述患者病历资料中的 项目内容进行修改。 更正原因为: 原病历资料内容为: 修改为 本人声明以上情况属实，承诺以此内容为准，并自愿承担由此带来的 一切法律责任。 申请人签名：
如何从中医住院病历书写上落实十八项核心制度 ——值班和交接班制度、分级护理制度、危急值报告制度、 抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、 病历管理制度、信息安全管理制度。 质控办 2024年5月14日
