关于病历真实性的专家共识中国政法大学证据科学研究院等2024年5月12日关于病历真实性的专家共识1关于病历真实性的专家共识病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证...
药品医嘱扫描配置药物预防措施率药物预防药物禁忌出院医嘱带抗凝药比例出院医嘱带抗凝药质控统计相关VTE医嘱/病历内容填写说明：1、系统根据医嘱/手术操作/诊断相关扫描内容，识别该患者是否符合质控指标的分子分母标准，进而2、系统根据扫描内容，识别患者评分节点，弹窗提醒医护人员进行评估；3、部分扫描项中，各医院的医嘱名称不同，需核实后填写VTE质控统计项目VTE系统内配置项名称开展溶栓治疗实施率开展溶栓抗凝药物风险...
医院运行病历检查考核评分表科室患者姓名性别：年龄：住院号经管医生检查内容评分标准扣分医嘱药名、剂型、用法不合格扣0.5分，配伍禁忌扣2分执行情况，签字不合格扣0.5分入院记录一般项目缺一项扣0.5分主诉、现病史不合格扣1分既往史、个人、家族史拷贝首次病程录内容扣5分体格检查不合格扣0.5-2分诊断不合格扣1分24小时内完成未完成扣10分上级医师修正签名(24h内)实习生书写病历未修正签字扣10分，其它扣1分病程记录首次病程...
医疗美容病历范本（试行）（适用于民营医疗美容机构）中国整形美容协会编前言病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合...
医疗机构病历内涵质量查检表科室名称：入院时间：指标名称查检内容患者：姓名：姓名：住院号：住院号：住院号：医师：医师：医师：有病理检查医嘱取材情况在手术记录中有记录病理检查报告单项目齐全，报告及签名规范检查结果在病程中有记录及分析有细菌培养医嘱，且医嘱与检验报告单相符细菌检查报告单项目齐全，报告及签名规范检查结果在病程中有记录检查结果在病程中有分析有抗菌药物使用医嘱抗菌药物使用情况在病程中有记录...
医疗机构电子病历应用4级解读2目录总体要求基本项解读选择项解读讨论34级功能的整体要求等级内容考察总项目数最低总评分基本项目数选择项目数7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享36210246/126级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持37170246/135级统一数据管理，病历书写智能化37140218/164级全院信息连通，中级医疗决策支持37120198/183级流程数据共享，初级医疗决策支持3785188/192级部门内数据交换35601113/231级初...
本文档为《日间医疗病历质量评定标准》，详细列出了日间医疗病历在书写、记录、签名等方面的基本要求及缺陷内容，并明确了相应的扣分分值。标准强调病历的真实、准确、完整，对篡改、伪造病历等严重问题采取单项否决丙级的处罚，确保医疗记录的质量与规范。
本文档《医院电子病历认证解决方案》旨在提出一套全面的解决方案，用于确保医院电子病历的认证与合规性。内容涵盖背景分析、政策法规解读以及具体的认证方案，旨在提升电子病历的可靠性和安全性，满足国家法规要求，为医院的数字化转型提供有力支持。
关于病历真实性的专家共识目录1术语与定义.....................................................................11.1病历...................................................................21.2病历属性...............................................................21.3病历真实性.............................................................22病历制作的基本要求与病历分类.....................................
《眼科病历书写及问诊要点》是一份详细指导眼科医生如何正确书写病历和进行问诊的文档。它强调病史采集的重要性，明确了病历书写的基本原则和要求，如客观、真实、准确、及时、完整和规范，同时提供了关于书写材料、术语使用、修改规范等方面的具体指导。
本文档《门诊病历复印流程.pdf》详细阐述了门诊病历复印的标准化流程。内容涵盖复印申请人资格审核、所需文件准备、病历复印范围及限制、复印申请单填写等关键步骤，确保病历复印的合法性和准确性。适用于医院门诊、医保、法务等部门人员及患者，是确保病历管理规范的重要指导文件。
本文档介绍了PDCA工具在提升输血病历质量中的应用，强调了输血管理工作背景、病历质量控制的重要性，并详细列出了输血相关的法律法规和等级医院评审要求。通过PDCA循环（计划-执行-检查-行动），确保输血管理各环节符合标准，从而提高输血病历质量。
本文档旨在探讨如何提高住院病历甲级率，从病历质量评定标准出发，详细阐述了病历书写质量与医院管理、医疗质量、技术水平以及医护人员工作态度和责任心之间的关系。通过解析甲级病历的评定要求，为医务人员提供提升病历质量的指导。
本文档为电子病历系统应用水平五级实证材料的基本项部分，旨在为医疗机构提供一份通用的文审资料模板。内容覆盖病房医师在电子病历系统中的关键功能应用，特别是医嘱处理等方面，以支持电子病历系统分级评价工作，确保系统应用水平达到五级标准。
本文档为《专科电子病历数据集编制规范.pdf》，是由中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布的团体标准T/CHIA6-2018。该规范旨在明确专科电子病历数据集的编制标准，为医疗机构在专科领域的电子病历数据管理提供统一指导，以确保数据的准确性、规范性和安全性。
本文档详细介绍了护理电子病历的书写规范，并针对相关不良事件进行了深入分析。内容覆盖入院护理评估、病情护理记录、日常评估和体温单等多个方面，旨在规范护理文件的书写，确保信息准确、完整。同时，通过分析不良事件，提出改进措施，提高护理质量。
