病历内涵质控规则

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项目 书写项目 新编码 考核内容 扣分 质控类型 分类 规则说明 备注 质控类别 一般项目 1 A001.001 缺项或写错或不 规范 0.5/项 完整性、 一致性 入院记录中对患者基础信息书写 缺项或写错或不规范,如民族、 籍贯、婚姻等内容书写缺陷 中西医 A002.002 主诉用诊断名称 代替(病例确诊 除外) 1 逻辑性 1、已经确诊的诊断,本次入院 只是为了换药、咨询等可以用诊 断待主诉 2、用诊断待主诉,现病史中应 无诊断对应的症状、体征 3、诊断只有确诊为“XXX癌”或 肿瘤疾病需进行放化疗的才可以 代主诉 主诉不规范或用诊断代替,而在现病 史中发现有症状的 中西医 A002.003 主诉与现病史内 容不对应 2 逻辑性 1、现病史应该对主诉展开描 述,现病史应对主诉中的症状、 体征或诊断有相关描述。 2、主诉描述的症状、诊断或疾 病与现病史不相符 1、现病史应该对主诉展开描述,现病 史应对主诉中的症状、体征或诊断有 相关描述。案例8303048 2、主诉描述的症状、诊断或疾病与现 病史不相符 中西医 A002.004 主诉症状或体征 及持续时间未描 述或不正确 0.5 完整性 1、由模型提取"症状","体征"," 治疗方式","诊断","身体部位 ","疾病名称","生理状况","阴 性阳性","检查指标","标志物 ","检查结果"等实体; 2、由模型判断是否存在诸如"天 ", "年", "月", "小时", "周", "分", "时", "点", "晨", "午 ", "晚"等时间关键词; 已确认,需要质控: ①主诉中的症状/体征/诊断等未描述 ②主诉中的症状/体征/诊断等的持续 时间未描述 ③主诉中的症状/体征/诊断等描述不 正确 ④主诉中的症状/体征/诊断的持续时 间描述不正确 中西医 A002.005 主诉不能导出第 一诊断 2 逻辑性 根据主诉完全不能推导出第一诊 断 中西医 A002.006 不简明扼要,超 过20字 1 一致性 主诉字数不超过20字,不算标点 符号 建议的主诉为:XXX 由模型输出结果且字数不超过20个字 中西医 A002.007 主诉主要症状缺 项 1 整体扣 主诉中应该描述主要症状的而未 描述 中西医 A002.008 主诉近况描述缺 项 0.5 整体扣 中西医 入院记录 35

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