项目 书写项目 考核内容 扣分 质控类型分类 规则说明
一般项目 缺项或写错或不规范 0.5/项 完整性、一致性 入院记录中对患者基础信息书写缺项或写错或不规范，如民族、籍贯、婚姻等内容书写缺陷
主诉用诊断名称代替（病例确诊除外） 1 逻辑性
1、已经确诊的诊断，本次入院只是为了换药、咨询等可以用诊断待主诉
2、用诊断待主诉，现病史中应无诊断对应的症状、体征
3、诊断只有确诊为“XXX癌”或肿瘤疾病需进行放化疗的才可以代主诉
主诉与现病史内容不对应 2 逻辑性
1、现病史应该对主诉展开描述，现病史应对主诉中的症状、体征或诊断有相关描述。
2、主诉描述的症状、诊断或疾病与现病史不相符
主诉症状或体征及持续时间未描述或不
正确
0.5 完整性
1、由模型提取"症状","体征","治疗方式","诊断","身体部位","疾病名称","生理状况","阴性阳性","检
查指标","标志物","检查结果"等实体；
2、由模型判断是否存在诸如"天", "年", "月", "小时", "周", "分", "时", "点", "晨", "午", "晚"
等时间关键词；
主诉不能导出第一诊断 2 逻辑性 根据主诉完全不能推导出第一诊断
不简明扼要，超过20字 1 一致性 主诉字数不超过20字，不算标点符号
主诉主要症状缺项 1 整体扣 主诉中应该描述主要症状的而未描述
主诉近况描述缺项 0.5 整体扣
现病史中发病时间未描述或错误 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述发病时间，参考入院记录通用模版或实际病历文书
可能的原因或诱因未描述 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述诱因，参考入院记录通用模版或实际病历文书
起病缓急未描述 0.5 逻辑性、完整性
未按先后顺序描述主要症状的部位、性
质、持续时间、程度、缓解或加剧因素
、演变发展情况
0.5/项 逻辑性、完整性
先判断是否存在主要症状，如果有则让模型判断主述是否按时间由远及近的顺序描述主要症状的部位、性
质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况
未记录伴随症状 1 逻辑性、完整性
当出现"伴", "同時", "并", "同时"关键词时让模型判断其是否是伴随症状；
当无关键词时让模型直接提取伴随症状；
具有鉴别诊断意义的阴性症状与体征未
描述
0.5 逻辑性、完整性 无需与首程中的鉴别诊断关联，只要无阴性症状与体征（缺无XXX的模板，则判错）
发病后至入院前检查与治疗详细经过及
效果未描述或错误
0.5/ 项 完整性
举例如下：患者发病后于2023年12月10日在当地社区医院就诊，行血常规、心电图检查，发现白细胞计数
正常，心电图显示ST段轻度抬高。随即口服阿司匹林100mg、硝酸甘油0.5mg进行缓解治疗，症状未见明显
改善。12月15日，在市中心医院进一步检查，包括心脏超声和冠状动脉造影，发现左前降支狭窄约70%。
给予抗血小板药物及他汀类药物治疗后，胸痛症状有所减轻。然而，患者在12月28日再次出现胸痛加剧，
伴有出汗，故紧急转至本院。
未对患者提供的药品药名、诊断和手术
名称用双引号（“”）以示区别
0.5/ 项 完整性 现病史中对患者提供的药品名、诊断和手术名需要用双引号以示区别
来我院就诊途径（急诊、平 诊、由其
他机构转诊）未描述或错误
0.5 完整性
根据各医院的病历模版进行质控。举例如下：今为求进一步诊治，门诊以“脑梗死个人史,脑梗死”收入
院
发病后精神状态未描述或错误 1 完整性
发病后睡眠未描述或错误 1 完整性
发病后食欲未描述或错误 1 完整性
发病后大小便未描述或错误 1 完整性
发病后体重未描述或错误 1 完整性
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗
的其他疾病情况，未在现病史后另起一
段记录
0.5 逻辑性、完整性
根据2022版病历书写规范：与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一
段
予以记录；或记录于既往史中。
现病史内容逻辑不清、语句不通 1 逻辑性 主要质控现病史文本描述缺陷，如：近17年无小便
现病史中缺少对第一诊断对应症状的描
述
1 现病史中应有第一诊断对应症状的描述，如诊断为肺炎，现病史中应描述肺炎相关的典型症状等
现病史其他不规范 0.5/ 处 \
现病史描述存在不一致 3
现病史文本描述存在前后不一致，举例如下：4年前患者无明显诱因出现咯血，数次，最大一次量约
300ml，伴心慌，乏力， 无发热、咯血、盗汗、纳差 ，无胸闷、胸痛、心悸、心前区不适。其中【咯血
】前后不一致
现病史中的影像检查描述有缺陷 3
现病史中的影像结果不应该直接描述影像诊断，而是需要描述影像所见及特征。举例如下：比如可以写CT
显示双侧肺纹理增粗，肺下叶有几x几钙化灶……，结合外院CT结果诊断为“两肺结核伴左侧胸膜炎”，
而不应直接描述诊断为“两肺结核伴左侧胸膜炎”。
入院记录
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现病史
举例如下：自发病以来，食欲欠佳，睡眠欠佳，大小便正常，精神正常，近期体重无减轻。
