本文档旨在总结肿瘤病历首页主要诊断编码的填报规范，深入探讨了肿瘤的形成机制、良恶性肿瘤的区分标准以及各自的特点。通过对比良性肿瘤与恶性肿瘤在分化程度、生长速度、生长方式、继发改变、转移和复发等方面的差异，为医务人员在填报ICD编码时提供准确、规范的指导。
本文档《日间诊疗病历书写专家共识（试行）》旨在贯彻落实国家关于公立医院改革、分级诊疗制度及日间手术试点工作的指导意见，遵循国家卫生健康委员会相关管理导则与团体标准。共识旨在规范日间诊疗病历书写，提升医疗服务质量，保障患者安全，为医疗机构和医务人员提供有力指导。
医疗机构名称医疗机构编号：住院病案首页医疗付费方式健康卡号：--登记号第次住院病案号：姓名性别1.男2.女出生日期年龄--国籍--(年龄不足一周岁的)年龄--月新生儿出生体重--克新生儿入院体重--克出生地--籍贯--民族身份证号--职业婚姻--1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异9.其他现住址--电话--邮编--户口地址邮编--工作单位及地址--电话--邮编--联系人姓名--关系--地址--电话--入院途径--1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入--入院时间入院...
本文档详细阐述了病历书写规范与质量控制的重要性及实施方法。通过强调病历书写的核心要求与评估标准，确保医疗活动的规范性与患者安全。同时，深入探讨了临床路径与病历质量监控的紧密关系，旨在提升医疗服务质量，为医务人员提供操作指南，确保医疗行为的科学性和规范性。
本文档详细讲解了病历书写与质量控制的相关知识，包括病历管理规定、病历书写基本规范及病历质量控制等方面。通过对相关法律法规和规章制度的梳理，帮助读者深入理解病历管理的重要性和必要性。同时，通过讲解病历书写的具体要求和质量控制的方法，提升医务人员的病历书写水平，确保医疗质量与安全。
本文档旨在介绍《湖北省提升病历内涵质量专项行动计划（2022-2024年）》的主要内容，包括提升病历内涵质量专项行动工作安排、单病种病历质量检查工作介绍以及住院病案附页填写原则与质控要点。通过实施该计划，旨在提高医疗机构和医务人员对病历内涵质量的重视程度，完善医疗质量控制指标，提升病历质量水平。
病历质量与医疗质量管理是医疗工作中的重要环节。病历书写历史悠久，随着医学发展不断演变。现代医疗注重病历质量与医疗质量的提升，创新管理举措层出不穷。电子病历的普及为临床思维训练提供了新情境，病历管理工作日益完善，为提升医疗服务水平奠定坚实基础。
门（急）诊病历书写基本要求1.n（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.n（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨...
泌尿结石是泌尿系的常见疾病之一.根据结石的大小,形状和部位的不同其手术术式选择也不同,编码人员在编码的时候需认真区分结石部位以及所用术式,避免编码错误.为了提高病案首页准确率,编码人员应不断学习,对泌尿系的各种操作方法有所了解,熟悉ICD-9-CM-3的编码分类,认真仔细阅读手术记录,加强与临床医生的沟通,以便能够进行准确的编码分类,本课件通过对泌尿系常见病多发病进行分析,探讨相关首页规范填写及编码,从而提高泌尿外科编码准确率.
第九版《诊断学》中提到 “住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称 ， 疾病诊断、 手术、 各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(ICD-10、 ICD-9-CM- 3)的规范要求 ，疾病诊断依据和手术相关记录应当在病案记录中可追溯。
住院病历质量考核和首页质量评价核心指标一、住院病历质量考核核心指标（一）病历评分与评级标准1.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。2.运行病历评价总分85分，甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。（二）单项否决直接扣25分判定丙级病历标准1.出院记录/死亡记录：缺记录或未在24小时内完成2.死亡病历讨论记录：缺记录3.入院记录/再次入院记录：缺记录或未...
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2002年卫生部版2008年省卫生厅版2010年卫生部版2016年湖北省版2008版2016版新版共分为七部分处方基本规范专科病历基本规范病历质量检查考核标准医疗相关文书知情同意告知住院病历基本规范门急诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者或其代理人填写，旧版可由接...
与时俱进贴近临床解读2022版病历书写与管理规范病案管理科2024年3月解读2022版病历书写规范目录•CONTENTS门急诊病历书写要求及格式住院病历书写要求及格式2022版病历书写规范概述处方、医嘱、辅助检查报告单书写要求及格式病案管理与质量控制附录(病案首页及医保结算清单填写规范)知情同意书新中国病历规范发展史1953年卫生部将诊籍、医案、病历统称为病案2010年卫生部《病历书写基本规范》2013年国家颁布《医疗机构病历管理规...
______人民医院住院病历附页姓名：住院号：出院科别：住院医师：全部科室填写1.病人状况£1.危£2.重£3.一般2.疑难病例£1.是£2.否3.发生不良反应£1.无£2.输血£3.输液£4.药物£5.器械£6.其他4.患者安全£无£压疮£医源性气胸£跌倒/坠床£医源性意外穿刺或撕裂伤5.首诊肿瘤报告£1.无£2.已报£3.未报肿瘤名称6.传染病报告£1.无£2.已报£3.未报传染病名称7.单病种£1.是£2.否单病种名称8.临床路径£1.是£2.否9.计划...
