病历书写相关注意事项

病历书写相关注意事项基本要求01真实、客观、准确、及时、规范、完整大病历要求（24h）内完成；首次病程要求入院（8h）内完成；第一次主治医生查房记录要求在（48h）内完成；重症病人第一次主治医生查房要求在（24h）内完成抢救记录要求在（6h）内补记完成；出院记录、手术记录及死亡记录在（24h）内完成；死亡讨论记录要求在（7d）内完成；一周内要求至少一个主治查房，一个教授查房记录；特级护理和一并称级护理每天至少记录一次病程记录二级护理,至少3天记录一个病程记录三级护理，每周至少记录一个病程记录基本要求01住院病历结构：主诉现病史、既往史、个人史、家族史体格检查初步及修正诊断首次病程记录病史小结初步诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划上级医师查房病情辅检记录手术记录会诊记录出院、死亡记录病程记录知情谈话有创操作特殊检查输血同意书首页02病例首页常见错误：职业填写与入院病例填写不一致，如患者农民，首页填写退休。婚姻填写与入院病例填写不一致，如患者丧偶，首页填写已婚。入院途径与入院病例填写不一致，如患者急诊入院，首页填写门诊。不同疾病的入院病情错误：如患者既往否认高血压，此次出院诊断高血压，故首页填写入院病情时应填写：无诊断不规范、诊断顺序有误血型、尸检、及过敏史漏填腰穿等穿刺、中心静脉穿刺、胃肠镜、气管插管、气管切开、呼吸机辅助时间、全脑血管造影术（三类）、取栓或支架置入手术（四类）、血栓溶解剂的灌注等有创检查没有填写离院方式：自动离院填4（非医嘱离院）病例讨论有或无容易被忽略首页02首页诊断常见错误：①心房纤维性颤动改为：心律失常-心房纤颤（或心律失常-阵发性心房颤动）②高血压3级，很高危改为：高血压病3级（极高危）或（很高危），依据不同医院病案室要求即可③糖尿病改为：2型或1型糖尿病④经常漏写：双侧胸腔积液（肺CT已经提示过了有积液）⑤下肢深静脉血栓，没写哪一侧⑥最低级的错误：左侧椎基底动脉系统等等首页02诊断顺序：第一是本科室疾病，如神经内科，如急性脑梗死，脑出血等第二是最危害病人生命的疾病诊断，由重到轻的顺序排序急性脑梗死（椎基底动脉系统）II型呼吸衰竭肺部感染低钾血症高血压病3级，很高危2型糖尿病子宫切除术后疾病诊断三个优先原则：①病重优先②治疗优先③病因优先首页02出血性脑血管病定部位脑出血（大脑，血管畸形，量约18毫升）脑出血（右侧基底节区）缺血...