XX省住院病历质量检查评分表.pdf

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- 1 - 住院病历质量检查评分表(2021 版) 医院: 科室: 主管医师: 患者姓名: 病案号: 得分: 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范,主要诊断选择正确,编码符合要求。 (注:考核医师病历质量时,编码不做要求) 3.手术/操作填写完整,主要手术/操作选择正确,编码符合要求。 (注:考核医师病历质量时,编码不做要求) 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他:首页填写符合基本要求,其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决,其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决,其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要,能导出第一诊断;原则不用诊断名称(病理确诊、再入 院除外)。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断,扣 1分;持续时间 不准确扣 0.5 分,无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况,有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果,如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况(饮食、精神、睡眠、大小便等)。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓急,可能的原因不清楚,扣 0.5 分/次。 2.按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以 及演变与伴随症状;缺扣 0.5 分/处。 3.记录入院前,接受检查、治疗经过及效果,缺扣 0.5 分/项。 4.未记录一般情况,扣 0.5 分/处。 5.如有其他需治的疾病未记录扣 0.5 分/项。 既 往 史 2 1.既往一般健康情况,心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的 疾病史;食物、药物过敏史。 2.记录患者手术、外伤史,传染病史,输血史,预防接种史、用药 史。 1.重要脏器疾病史缺扣 0.5 分/处;缺食物、药物过敏史扣 2分,未在 首页中填报扣 1分。 2.记录缺失扣 0.5 分/项。 个 人 史 婚 育 史 月 经 史 家 族 史 3 1.个人史:出生地及长期居留地,生活习惯及嗜好,职业与工作条 件,毒物、粉尘、放射性物质接触史,冶游史。 2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况。 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间 (或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无遗传倾向疾病。 1.个人史缺扣 1分,记录不规范扣 0.5 分。 2.婚育史或月经史缺扣 1分,记录不规范扣 0.5 分/处。 3.家族史缺或未描述父母情况扣 1分,不规范扣 0.5 分/处。 专项评估 3 评估患者当前用药、疼痛、康复、心理、营养、VTE 风险及宗教信 仰等。 未评估扣 1分/项,不规范扣 0.5 分/项。 体格检查 2 1. 体检表项目填写完整、准确、规范。 2. 记录专科检查情况,包括与鉴别诊断有关的体检内容。 1.记录体检结果与患者实际情况不符,扣 1分/项,缺项扣 0.5 分/项。 2.专科检查不全面、不准确,或缺应有的鉴别诊断体征扣 0.5 分/处; 肿瘤患者或有鉴别诊断意义者未记录相关区域淋巴结,扣 1分。 辅助检查 2 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果,如系在其 他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称、检查时间。 未记录辅助检查与结果,扣 0.5 分/项;其他医疗机构检查记录不规范 扣 0.5 分/项。 诊 断 4 1.诊断书写准确,初步诊断合理、全面,与病史记录相一致。 2.修正、补充诊断,在病程录中有相应诊断依据的记录。 1.诊断错误(如部位、疾病名称)单项否决;不全面、不合理或排序有 缺陷扣1分/项;使用不通用的中文与英文简称,扣 1分/处。 2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应依据记录,扣 2分/项。

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