基于电子病历的质量控制与医疗安全管理.pdf

基于电子病历医疗质量控制与医疗安全管理1、对电子病历的认识➢电子病历（ElectronicHealthRecord）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义）对电子病历的认识➢包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历文书；各种医嘱；检查与检验结果等。➢以电子信息技术为手段，实时采集病人在医院内整个医疗过程中所产生的各类原始记录。对电子病历的认识➢涵盖文字、数字、图像、声音、医学影像等以多种电子介质为载体的临床资料。➢是医院临床信息的集成平台。➢提供高效和规范的协同医疗工作环境。电子病历的发展趋势➢近年来电子病历的发展方向是标准化、结构化、集成化、多媒体化。➢电子病历之所以强调结构化，很大程度上就是为了其交换性、可用性得到充分发挥，为了电子病历数据的分析、挖掘和交换，实现基于电子病历的医疗质量管理、过程控制、智能导航、医疗协同、决策支持、科学研究与流行病学分析等。电子病历集成与多媒体电子病历•电子病历系统中使用UHID(唯一健康标识)和UMID(唯一医务人员标识)，在各种数据表中，通过这两个ID来确立关系。•开放式设计将现有的HIS、LIS、RIS、PACS和心电信息系统、手术麻醉系统等系统无缝连接•一个结构化文档中，包含了全部的病人信息、病历记录、临床辅助检查报告单，医嘱和处方数据等，也就是说一个文档保证描述病人一次就诊和住院的全部数据。一个UHID下为多个记录和多种记录方式的集合。四、基于电子病历的质量控制与医疗安全管理1、新一代医疗质量管理平台•利用电子病历预结构化和后结构化技术，可以方便地进行多维度的病历质量分析；可以按照管理部门制订的病历质控点，自动、批量的分析检查病历的完整性和合理性。•可以根据要求自定义分析条件便利地形成各种报表；所有报表都能以Excel、XML、图片等格式导出；新一代医疗质量管理平台•实现实时、自动的病历质量监控，变终末管理为过程管理；•可自定义数据的正常值范围，对超出正常值范围的数据系统自动报警提示；•指导临床路径，推动规范诊治；•评价和决策提供参数病历质量控制✓可以进行全病历质控，对于提高医院管理水平，提高医疗质量有很大帮助；✓医政管理人员可实时了解病历书写情况、用药是否合理等等；✓临床医生...