电子病历病历建设支持医疗质量提升

电子病历建设支持质量提升内容提要•应用电子病历的目标•电子病历系统的主要内容•提升医疗质量的方法–临床决策支持–病案质量监控与提升–质控指标的生成信息管理处InformationTechnologyService应用电子病历的目标信息管理处InformationTechnologyService电子病历系统不只是个编辑器•电子病历的定义：–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。–摘自《电子病历应用管理规范》（国卫办医发〔2017〕8号）•电子病历系统：–整个医疗过程的各个环节中提供医疗记录处理支持的各类信息系统信息管理处InformationTechnologyService不忘初心•总体目标：提升医疗安全、质量、效率•具体目标：–为医务人员提供信息，降低差错，减少意外发生•临床决策支持–加快信息传递，提高医疗工作效率•日常医疗工作信息处理工具•信息沟通与共享–量化管理，促进优化医疗服务•客观质量指标•智能化管理支持国外的研究与实践•意外死亡的统计0100002000030000400005000060000700008000090000100000MedicalAutoWorkplaceAirDeathsSource:InstituteofMedicineandtheCentersforDiseaseControlandPrevention信息管理处InformationTechnologyService国外的研究与实践•造成意外死亡的医疗差错中，有一半可以避免。按照GARTNER对电子病历的分级，应用不同级别的电子病历系统对减少这一半可避免的差错有不同的效果–第一级：通过数据收集与记录，约可减少差错15%–第二级：通过信息沟通和初步决策支持应用，约可减少差错40%–第三级：通过辅助医嘱处理，约可减少差错70%–第四级：通过应用较完整的临床决策支持系统，约可减少差错90%–第五级：采用信息的整体反馈控制与决策支持，可基本控制这部分差错资料来源：IMIAYearbook2003,LeverageingITtoImprovePatientSafety国外的研究与实践•CMS：EHR推进激励计划，电子病历有效应用(MeaningfulUse)计划–阶段1：数据采集和共享–阶段2：高级临床信息处理–阶段3：提升医疗服务产出•当前处于第二阶段，重点是提升医疗质量–CQM(ClinicalQualityMeasurement)：依据临床数据实证的质量监测–通过电子病历系统获取基础数据信息管理处InformationTechnologyService国外的研究与实践•从日常数据得到质量监测评估指标–由多个机构提出的电子质控...