规范胸痛病历书写 提高基础医疗质量

规范胸痛病历书写提高基础医疗质量病历概念病历•是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历病历书写•是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为广东省胸痛中心协会GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATION广东省胸痛专业质控中心QualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters客观反映病情，不能主观臆断格式、书写等要规范不漏项、各项资料完整表述、语句、用字、标点、病名准确如实记录，不能为了诊断而编造按规定和要求的时间及时完成真实性完整性准确性及时性客观性规范性病历书写基本要求广东省胸痛中心协会GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATION广东省胸痛专业质控中心QualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters病历作用•反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人隐私•反映医疗质量：病历质量是医疗质量的文字体现•反映学术水平•反映管理水平：胸痛病历重点还需反映胸痛中心管理水平•为医、教、研提供基础资料•为医院管理、政府决策提供医疗信息•判定法律责任的依据•付费凭据•体现医疗发展史广东省胸痛中心协会GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATION广东省胸痛专业质控中心QualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters胸痛病历分类•120病历•急诊、门诊病历•住院病历•ACS•主动脉夹层•肺动脉栓塞•非ACS心源性胸痛•其它非心源性胸痛广东省胸痛中心协会GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATION广东省胸痛专业质控中心QualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters现病史书写十要素①发病情况：记录发病的时间、地点、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。②主要症状特点：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间及程度。③病情的发展与演变：包括病情是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解或加重的因素以及演变发展情况等。④伴随症状：记录各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。⑤记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。⑥发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果，包括药物的名称、剂量及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“、、、”以示区别。⑦发病以来的一般情况变化：简要记录患...