病历质量在医疗质量管理中的作用

1病历质量在医疗质量管理中的作用2024-07-242内容病历质量管理中存在的问题◼病历书写常见的问题◼病历质控评价体系上面临的问题◼质控人员梯队建设上面临的问题电子病历系统应用过程中面临的问题解决病历质控问题的措施探讨2024-07-242依据：卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号）卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号）卫生部《关于印发〈电子病历系统功能规范（试行）〉的通知》（卫医政发〔2010〕114号）江苏省《病历书写规范》（第四版）《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕57号）《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号）《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医〔2011〕92号)2024-07-243十四个核心制度首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度临床用血审核制度等2024-07-244核心制度的落实？2024-07-245问诊查体诊断检查临床诊断治疗疗效改变观念！熟知内容！掌握标准！谁在记录？何时记录？谁负责任？2024-07-246病历书写的基本规则和要求病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录的行为。它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2024-07-2462024-07-2472024-07-247病历书写的基本规则和要求病历◼既反映医院管理、医疗质量和业务水平◼也是临床教学、科研和信息管理的重要资料◼考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据病历是具有法律效力的医疗文件。临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。2024-07-248病历质控要点病历基本规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范◼信息准确、真实、客观◼书写及时、完整、规范◼体现核心制度的落实◼医疗责任明确计算机打印病历的拷贝、粘贴——实施...