基于信息化的电子病历医疗质量管理.pdf

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1基于信息化的电子病历医疗质量管理2123医院简介具体措施指导思路4重要意义3《电子病历应用管理规范》(试行)42019年10月20日,中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》中,指出“以信息化支撑服务体系建设,建立以中医电子病历、电子处方等为重点的基础数据库。”明确了以电子病历为核心的国家医疗健康大数据的重要性。《关于促进中医药传承创新发展的意见》5《医疗质量安全核心制度要点》6质量是医院管理工作永恒的主题,医院的生存和发展与管理的质量息息相关,而在医疗质量管理当中,病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。电子病历是医院信息化建设的核心环节,做好电子病历的质量控制,并且制定有力的监管措施,对于推进医院管理向科学化、规范化、专业化、精细化、信息化五个方面发展都具有重要的意义。73具体措施8➢病案首页质控➢病历书写时限质控➢病历书写环节质量92017年1月,国家中医药管理局办公室《关于印发中医病案首页数据填写质量规范、质量管理与质控指标和质控考核细则的通知》。病案首页质控10病案首页质控《中医住院病案首页质控考核细则》(2017年版)11依托《中医住院病案首页质控考核细则》(2017年版),设计我院病案首页多种的逻辑校验,减少病案首页漏项,错误项,从而有效提高了病案首页数据的准确性。病案首页质控12病案首页质控首页校验,存在重复诊断首页校验,未录入手术信息13病案首页有输血费用,但首页血型未填写有麻醉费用,但首页麻醉方式未填14病案书写时限质控主要包括:➢(1)入院记录要在24小时内完成;➢(2)首次病程记录要在入院8小时内完成;➢(3)一周要有2次主治医师查房记录,一次(副)主任医师查房记录;➢(4)手术记录要在手术完成24小时内书写;➢(5)入院后首次上级医师查房记录的时限提醒;15病案书写时限质控16首程未在8小时内完成(11-1916:18入院,11-209:00质控)病案书写时限质控17病案书写时限质控“早产病程”(11-7质控,11-8查房记录已完成)18病历书写环节质控192019年3月我院建立实行病历质控员制度,由各病区选出高年资主治医师参与院级病案质控工作。在依托信息手段进行质控的同时,重点关注病历内涵建设,对于复杂疑难病人病历,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的、病历书写图文并茂的病历给予加分。病历书写内容质量20病历中体现名老中医学术思想的传承。病历书写环节质控21随证调整中药方剂,中医四诊、方药分析全面。病历书写环节质控...

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