脑卒中康复病历书写指导.pdf

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脑卒中康复病历书写指导◆康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,一般采用临床医学病历的模式书写;◆但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。康复科与临床专科病历要求比较临床专科病历康复科病历着眼点疾病功能障碍现病史疾病的发生、发展,药物(手术)及其疗效功能障碍的发生、发展,临床措施及其疗效,康复治疗及其疗效专科检查按专科病历要求专科要求+功能评定病程录疾病的变化,检查报告功能的变化,评定指标的变化,检查报告医嘱专科用药,手术医嘱,相关检查药物,相关检查功能评定项目,治疗项目涵盖范围专科疾病内、外、妇、儿入院录要求主诉◆写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,须与主要诊断相关联。比如:◼左侧肢体活动受限六月余。◼左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。◼左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。现病史◆叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括:1、身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;2、昏迷及持续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史及其后遗功能障碍;3、功能障碍的内容、性质及程度;4、功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响(注意是患者正常状态下的能力);5、以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。6、与此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。既往史◼重点记录可能与此次发病有关的病史◼如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史;◼虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;◼为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行估价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。个人史及家族史◆同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素。如:◼脑卒中:个人史中的吸烟、饮酒史;◼脑寄生虫病:个人史中与狗、猪接触史,有无生食食物史。体格检查——一般检查◆T、P、R、BP;◆发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作;◆皮肤粘膜、浅表淋巴结;◆头颅、毛发;◆颈、气管、甲状腺、颈静脉;◆心、肺、腹部;◆脊柱及四肢;◆肛门、外生殖器。体格检查——专科检查◆神志(昏迷患者要评Glasgow昏迷量表)、精神(抑郁,焦虑,强哭强笑,攻击行为,缄默状态,昼夜节律颠倒等)、合作;◆言语(自发言语、听理解...

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