门（急）诊电子病历质量控制与管理.pdf 优质

门（急）诊电子病历质量控制不管理诊室对患者公示门诊筛查操作流程；门急诊筛查操作流程门诊筛查操作流程1.疼痛评估及患者处理流程；2.营养风险评估及患者处理流程；3.精神或心理疾病评估及患者处理流程；4.康复需求评估及患者处理流程；5.跌倒风险评估及及患者处理流程。门急诊筛查操作流程目录01门（急）诊病历书写规范04数据分析及运用02门（急）诊电子病历使用流程03门（急）诊电子病历数据库建设门（急）诊病历书写规范01门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历书写规范详细内容见会议资料缺——主诉病程体格检查必要的辅助检查诊断门诊病历存在的主要问题缺漏简漏——病史（重要的阳性或阴性症状）既往史体检（主要脏器）首页填写医师签名简——病史过于简单诊断不确切用药明显不合理书写字迹潦草个别门诊病历记录仅若干字门（急）诊病历书写规范医嘱单中常见问题缺门（急）诊病历书写规范医嘱单中常见问题简错门（急）诊病历书写规范医嘱单中常见问题糊门（急）诊病历书写规范医嘱管理制度医嘱：指医生在医疗活动中下达的医学指令医嘱书写资格（本院执业医师和获得医务处批准的进修执业医生）书写清晰、条理明确取消医嘱一定要标注（DC写法要杜绝）特定时间医嘱一定要标注清楚药品书写需要规范的化学名、具体剂量和规格用法及频次一定描述清楚医嘱的书写要求口头医嘱口头医嘱仅限于急救时和手术中，注册护士将医嘱复述一遍，经医师查对药物无误后执行，先执行后补记门（急）诊病历书写规范医嘱书写规范化加强监督管理门急诊病历书写规范化提升对门急诊病历书写的重要性解决对策门（急）诊病历书写规范门（急）诊病历书写规范2016年第二季度门诊病历问题汇总（一）病历中就诊医院、科室、时间填写缺项；（二）医师签字字迹潦草；（三）既往叱、现病叱描述丌清晰或过于简单；（四）诊断丌规范或丌全；（五）药品未记录药名、剂量、总量、用法；（六）体查和辅助检查丌完整；（七）当检查结果报告未出，无法确定诊断和提出治疗意见时，应当记录患者前来复诊的时间和方式。门（急）诊电子病历使用流程02电子病历•卫生部〔2010〕24号文件：电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录•结构化电子病历的优势（标准化书写，标准化诊断）•辅助功能：智能化分诊系统、病历质量评估系统、电子辅助诊疗系统电子病历•2011年颁发《卫生部办公厅关于推进以电子病历为核心医院信息化建设试点工作的通知》•试点内容主...