病历资料更正证明书(患方版)

病历资料更正证明书(患方版)_第1页
附件3、 医院 病历资料更正证明书 注: 1、此证明书为医院病历资料更正之对外有效证明。 2、患方申请人应按复制病历的要求提供证明材料,医务部应留存相关证明材料。 3、此表一式两份,由医务人员代为填写,患方签名,医师签名,科室主任签名, 医务部审核盖章。一份交由患方,一份病历存档。 姓名 性别 病历号 出生日期 身份证号 类别 □门诊 □急诊 □住院 科别 诊疗时间 年 月 日 — 年 月 日 诊断 病历资料更 正信息说明 (包括更正项 目及时间范 围、更正原 因等 ) 申请人 ,身份证号: 于 年 月 日申请对上述患者病历资料中的 项目内容进行修改。 更正原因为: 原病历资料内容为: 修改为 本人声明以上情况属实,承诺以此内容为准,并自愿承担由此带来的 一切法律责任。 患方申请人签名: 与患者关系: 患者签字人身份证号: 申请日期 年 月 日 医师签名 科室主任 签名 医务部 (盖章)

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