目 录 第一部分 书写规范 第一章 总 论 第一节 基本概念 一、病历 二、病历书写 三、病案 四、病案首页 第二节 病历的作用 第三节 病历书写与打印病历的基本要求 第四节 病历的发展趋势 第二章 住院病历书写规范 第一节 入院记录 一、概念和分类 二、入院记录内容 三、入院记录各项的书写要求 四、再次或多次入院记录 五、24小时内入出院记录 六、24小时内入院死亡记录 七、日间病历入出院记录 八、其他专科入院记录 第二节 病程记录 一、首次病程记录 二、日常病程记录 三、上级医师查房记录 四、疑难、危重病例讨论记录 五、抢救记录 六、术前小结 七、术前讨论记录 八、手术安全核查记录 九、知情同意书 十、麻醉术前与术后访视记录 十一、手术记录 十二、术后首次病程记录 十三、有创诊疗操作记录 十四、交（接）班记录 十五、转科记录 十六、会诊记录 十七、阶段小结 第三节 出院记录 第四节 死亡记录 第五节 死亡病例讨论记录 第六节 诊疗知情同意书
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