表2表格住院病历质量评分标准

表2表格住院病历质量评分标准_第1页
表2表格住院病历质量评分标准_第2页
住院病历质量评分标准(2025) 参考:四川省住院病历质量评定标准(2023年版)《病历书写基本规范》《医疗美容服务管理办法》《 病案管理质量控制指标(2021年版)》《医疗质量安全核心制度要点》 缺陷内容 扣分标 准 分值 扣分 丙级 单 项否 决项 ★住院病案首页空白 存在 一项 为 丙级 -100 ★篡改、伪造病历。 -100 ★病历书写内容与客观事实不一致。 -100 ★在病历中墓仿或代替他人签名或违规涂改病历,病历记录缺页或含有非患者本 人病历内容 -100 ★未按照行业准入条件执行(人员、设备、技术) -100 ★无入院记录(或再次/多次入院记录)或24小时内入出院(死亡)记录 -100 ★非执业医师书写入院记录无本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名 -100 ★无首次病程记录。 -100 ★抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》,无指征使用抗菌素或者越级 使用抗菌药物。 -100 ★抢救病人无抢救记录。 -100 ★无手术同意书,或同意书无医师和患者(被委托人或监护人)双方签名/术中 扩大手术范围或改变手术方式无患者(被委托人或监护人)签字。 -100 ★无麻醉同意书或同意书无患者(被委托人或监护人)和麻醉医师双方签名。 -100 ★无麻醉记录单/手术记录/手术安全核查记录/手术风险评估表。 -100 ★未按手术分级管理制度开展手术/未按集团授权开展严管项目 -100 ★出院病人无出院记录或死亡病人无死亡记录。 -100 ★无长期医嘱单 -100 ★非医人员操作/签名 -100 乙级 无出院诊断或错误/无出院诊断或死亡诊断/未写手术操作名称或错填 存在1 个乙 级扣 10分 -10 £ 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 -10 医疗记录与护理记录内容不一致/病历中死亡时间记录不一致 -10 入院记录(或再次/多次入院记录)未在患者入院后24小时内完成/24小时内入 出院(死亡)记录未在患者出院(死亡)后24小时内完成。 -10 无完全民事行为能力的患者填写(签字)为病史陈述者 -10 无体格检查或专科体格检查(按专科要求)。 -10 未能在8小时内完成首次病程记录/首次病程记录无病例特点/首次病程记录无诊 断依据、鉴别诊断、诊疗计划任意1项 -10 入院48小时内无主治医师首次查房记录/病危、病重、疑难病人无主(副主)任 医师或科主任查房记录 -10 手术记录未在术后24小时内完成。 -10 会诊病人无会诊记录(会诊单) -10 除以紧急抢救生命为目的的手术外,其他住院患者手术无术前讨论或术者未参 加/未能在规定时间(6小时)内及时完成抢救病人抢救记录/抢救急危患者下达 的口头医嘱,抢救结束后,医师未即刻据实补记医嘱。 -10 需审批或授权的手术(包括特殊案例审批、新技术新项目等)无审批或授权的 记录/手术风险评估表未能术前完成 -10 出院记录或死亡记录未在患者出院(死亡)后24小时内完成。 -10 特殊检查、特殊治疗、特殊用药、医疗器械试验、高耗材无患者本人(委托人 或法定代理人)签名的知情同意书。 -10 使用医用高值耗材或特殊药品(填充物、假体、植入物线材、肉毒素)未粘贴 唯一识别码或记录批号 -10 月经史空白或填写不规范的,月经周期异常未作知情告知或未确认是否妊娠 -10 疑难、重大、三级以上手术无术前讨论记录 -10 治疗过程中使用的医疗器械属超范围应用,并在文书中明确体现的 -10 其他治疗替代方案未写或错误 -10 病历 内容 病历中有时间或日期上的错误 -2 病案 首页 门诊诊断、入院诊断填写错误、未填写、漏填 -2/项 入出院情况填写错误或遗漏;损伤外部原因错填或未填 -1/项 有药物过敏史未体现或填写错误 -2 麻醉医师、术者、医助未写或错误 -1/项 麻醉方法、切口等级未写或错误 -1/项 其他首页内容空项或错填 -1/项 患者基本信息填写错误或不全 -1/项 出院 记录 出院记录缺项或内容不全 -1/项 无入院诊断;无入院时主要症状或阳性体征 -2/项 无主要诊治经过;治疗经过不详细 -2 无出院时患者的症状和体征;无治疗效果及病情转归; -2 出院诊断填写错误 -2 出院医嘱不详 (注意事项,随访时间,功能锻炼,药名、数量、用法等) -1/项

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