病历书写基本规范与管理制度 VIP免费

病历书写基本规范与管理制度_第1页
病历书写基本规范与管理制度 一、基本要求 (一)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)病历书写过程中出现错字时,应双线划在错字上,保留原记录 清楚、可辨,并注明修改时间并签字。 (三)一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24 小时制记录, 记录到 分。 (四)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人 (法定代理人或其授权的人员)签署知情同意书。为抢救患者,在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字, 并及时记录。 二、门(急)病历书写内容及要求 (一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月 日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历 记录在患者就 诊时及时完成。 (二)急诊病历书写就诊时间应当具体到分。 (三)急诊留观病历按住院病历要求书写。新留观病人 6 小时内完成 急诊 留观记录,24 小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢 救结束 6 小时内据实补记。 三、住院病历书写内容及要求 (一)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内 完成。入院 24 小时内转科的,由首诊科室在出科前完成入院记录、

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