医疗机构病历书写规范 VIP专享

第一部分 门（急）诊病历基本规范 - 3 - 一、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊 疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断、处理意见及简医 患沟 通记录等记录。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面、病历内容、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等。 （3）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史等项目。外籍人士在民族栏须注明国籍。 （4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ①初诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。书 写日期和时间， 一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ② 复诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写 就 诊时间应当具体到分钟。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期 间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执 行。由观察医师或者护士记录相关内容。 （7）门（急）诊病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （8）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （9）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医务人员、 试 用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并 签 名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按 认 定后的执业权限书写病历。 （10）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。电子病历进行修改时，需使用能够提供修改日志记录的功能。