河南省中医病历书写基本规范实施细则 VIP免费

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河南省中医病历书写基本规范实施细则 (试行) 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和。 第二条 病历的分类 (一)按种类分:门(急)诊病历(包括急诊留观病历)和住院病历。 (二)按时间分:运行病历与归档病历。 (三)按记录形式分:书写病历、打印病历与电子病历。 第三条 中医病历书写 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记 录的行为。 第四条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第五条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需要复写的病历资料可 以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第六条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第七条 度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如 m (米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、L(升)、ml(毫升)、kg(千克)、 g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg(毫米汞柱)等。 第八条 病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、 规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第九条 病历书写过程中出现错字时,应当用同颜色墨水在错字上划双横 线,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。同一页中,如果修改超过 3 处或累计超过 10 个字应重新书写。 第十条 上级医务人员有责任和义务审查修改下级医务人员书写的病历。

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