全国医疗保障经办案例题37题

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案例题 1.张师傅在某企业工作 20年了,他跟老板提出,我干了这么多年了,还有 10年就退休 了,这 10年个人不缴费了,公司缴费就行了,这种行为可以吗? 答案:不可以。 依据:根据《中华人民共和国社会保险法》中华人民共和国主席令第三十五号 2.某零售药店 2022 年 6 月成立,经营状况良好,请根据《零售药店医疗保障定点管理 暂行办法》规定,零售药店申请成为医保定点零售药店至少提供哪些材料? 答案:(1)定点零售药店申请表; (2)药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件; (3)执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件; (4)医保专(兼)职管理人员的劳动合同复印件; (5)与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本; (6)与医保有关的信息系统相关材料; (7)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告; (8)省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。 依据:《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》国家医疗保障局令第 3号 3.王某某,男,60 岁,享有 A 市城镇职工基本医疗保险待遇。2023 年 1 月,他在 B 市 突发心前区疼痛,到附近异地联网结算定点医院急诊抢救,诊断为“重症病毒性心肌炎”, 住院治疗。王某某没有办理异地备案。请依据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医 疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)分析,医疗机构如何实 现王某某的医疗费用异地就医直接结算? 答案:(1)医疗机构在为王某某办理“门诊结算”或“入院登记”时,应按接口标准规 范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”; (2)对于“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”的,王某某未办理异地就 医备案的,大连市应视同已备案,允许王某某按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算 相关门诊、住院医疗费用。 依据: 《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作 的通知》医保发〔2022〕22号 4. 李某某,男,40岁,享有 A省 C市城乡居民基本医疗保险待遇。2023年 1月,在 B 省 D市李某某自己不慎摔伤,到附近的异地联网结算定点医疗机构就医,请根据《国家医保 局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发 〔2022〕22号)分析,救治医院如何让李某某享受异地就医直接结算服务? 答案:(1)D市定点医疗机构应加强外伤人员身份认证,对于符合就医地基本医疗保险

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