医保智能审核新增规则 优质

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医保智能审核新增规则(诊疗项目)序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中,重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限:单日就诊;审核逻辑:参保人单日就诊对应的费用明细中,开具的诊疗项目存在重复收费,则检出。重复收费定义:省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗项目限定频次住院、生育、门特审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规;床位费按本目录下“门诊收取住院床位费(第9条)”规则进行审核审核时限:单次就诊;单日就诊;审核逻辑:【汇总数量】>【理论次数】+1天,则检出。(按天、按小时、按次收费项目合并计算;床位费按计入不计出计算)《青海省诊疗项目目录》3诊疗项目限定性别住院、生育、门特对于有性别使用特点的项目的合理使用进行审核审核时限:单次就诊;审核逻辑:参保人单次就诊对应的费用明细中,如有诊疗项目与患者性别不符,则检出。临床诊疗常规-3-四方集4诊疗项目限定儿童住院、生育、门特对限儿童、新生儿使用的项目进行审核审核时限:单次就诊;审核逻辑:入院时间-出生日期;儿童或小儿<18Y;幼儿≤3Y;婴儿≤1Y;新生儿≤90D;超出时限则检出。《儿科学》;新生儿根据《青海省医疗保障局青海省财政厅国家税务总局青海省税务局转发<国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见>的通知》青医保局发(2020)211号要求,将时限由≤28日延长至≤90日5诊疗项目分解收费住院将一个项目拆分成多个项目收费审核时限:单次就诊;审核逻辑:参保人单次就诊中,出现一个项目被拆分成多个项目收费,则检出国家飞检经验、《医疗保障基金使用监督管理条例》释义6诊疗项目无主项收取加收项目住院、生育、门特通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据审核时限:单次就诊;审核逻辑:参保人一次就诊对应的费用明细中,开具的加收诊疗项目没有与之搭配使用的主项目明细,则检出。《青海省诊疗项目目录》7诊疗项目同切口手术未按加收规定收费住院、生育同台手术同切口另一手术按全额收取则检出违规同台手术加收规定:1).经同一切口进行的两种不同疾病的手术,其中另一手术按30%收取;《青海省诊疗项目目录》8诊疗项目内涵耗材违规收费住院(疑似违规)、门诊(疑似违规)对于项目中包含的材料再次单独收费审核时限:单次就诊;审核逻辑:参...

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