医保稽核课件2020

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打击欺诈骗保——医保稽核实务及案例分析国家医保局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》二级及以上公立医疗机构:基层医疗机构:社会办医疗机构:分解收费超标准收费重复收费套用项目收费不合理诊疗其他违法违规行为挂床住院串换药品、耗材和诊疗项目等行为诱导参保人员住院虚构医疗服务伪造医疗文书票据挂床住院盗刷社保卡等行为基金监管重点突出,目标明确价格违规稽核依据《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》2020年1月1日执行《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格(2020版)》(晋医保发[2019]63号)正式实施。。药品目录的限定支付范围药品目录的限定支付范围限参保人员门诊使用和定点药店购药时医保基金方予支付“备注”一栏标有“▲”的药品指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。“备注”一栏标注了适应症的药品支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据“备注”一栏标注了二线用药的药品限险种支付范围限工伤保险5氢鲲软膏剂A型肉毒毒素注射剂人用狂犬病疫苗(Vero细胞地鼠肾细胞、鸡胚细胞、人二倍体细胞)胸腺法新注射剂疤痕止痒软化乳膏限险种支付范围限生育保险支付药物地诺前列酮卡前列素氨丁三醇米非司酮益母草注射液医保欺诈的主要特征及典型案例医保欺诈的主要特征及典型案例医保拒付的主要原因及违规情形所谓分解收费项目,是指将原本为一个项目的收费分解为两个或两个以上不同的阶段,冠以不同名称收费。例:序号项目名称项目内涵计价单位1气管切开护理含吸痰、药物滴入、定时消毒日2静脉高营养治疗含静脉营养配置次3磁共振增强扫描含平扫价每个部位4葡萄糖耐量试验含5次血糖测定每试验项目5心电监测含无创血压监测小时6全身麻醉含气管插管2小时7广泛子宫切除术含双附件切除次医保欺诈的主要特征及典型案例医保欺诈的主要特征及典型案例医保拒付的主要原因及违规情形项目名称除外内容价格说明数字化摄影DR(CR)胶片51X线摄影11x14吋19激光干片加收100%14X14吋21激光干片加收100%14X17吋26激光干片加收100%医保欺诈的主要特征及典型案例医保欺诈的主要特征及典型案例医保拒付的主要原因及违规情形(八)关于数字化摄影收费问题省级价格主管部门制定的数字化摄影(CR)收费标准中已包含X线摄影检查成本的,医疗卫生机构同时向患者收取数字化摄影(CR)和X线摄影检查费用的,属分解收费的价格违法...

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