构建医保信息化全流程管理

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构建医保信息化全流程管理01案例背景P0202实施方案P0803实施效果P20目录CONTENTSPart.01案例背景第4页案例背景1.1实施方案01《中共中央国务院关于深化医疗保障改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》均为医院高质量发展和合理合规使用医保基金指明了方向。加大医保基金监管力度,切实守护好人民群众的“救命钱”。02以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,将医保服务规范提升行动作为推进标准化管理体系建设、服务民生的重要抓手,全面提升医院医保价格管理水平、加强自身医保基金使用监管。03“国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,规范定点医药机构服务行为,初步实现全国智能监控“一张网”。第5页案例意义1.2提升医疗质量避免医疗风险临床事中监管质控不合理医疗行为合理诊疗用药建设知识库规则库建设医保全流程管理系统,为智能监管提供技术手段提升管理效率,促进医院高质量发展医院高质量发展的核心是质量,提高医疗质量,建设医保智能管理系统,在疾病、药品、检验、检查、手术等知识库的信息提取基础上,关联疾病、症状、检验检查结果、用药等信息之间的关系。并结合医保物价政策知识规则、用药规则、日常管理规则,采用信息化手段从海量数据中发现疑点的记录,再通过人工辅助确认,形成待稽核的问题反馈到各科室负责人。通过医保智能监管助力诊疗合理化规范化,提升临床效率,规避违规风险,让医生回归医疗本体。第6页案例目标1.3医保精细化管理主动适应医保支付方式改革完善医院医保管理建构提升医院医保精细化管理水平实现经济效益和服务能力的同步提升医院医保数据精细化管理医院医保管理多部门协作建立健全沟通反馈机制加强医保政策宣传培训医保信息系统的不断优化提升医院医保监管水平123456第7页创新智能监控稽核方式创新性在遵循现有的信息系统和医疗业务流程的基础上,确定医保控费系统智能监管的规范化技术路线,将医保智能监管全面覆盖到诊疗过程中,实行闭环式监管。以大数据分析推进基金管理精细化针对宏观运行分析中发现的突出问题,进行更细化的数据分析,通过对医院的总费用、次均费用、费用结构等重点指标进行横向、纵向对比,以及对重点科室、人员、病种进行数据实时监控。构建医保智能审核管理平台创新院内医保基金监管方式,实现院内智慧医保管理与医保基金监管有机融合,事前-事中-事后全流程闭环基金监管模式是...

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