医保结算清单与病案首页的区别

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解读医疗保障基金结算清单目录政策背景01医保结算清单功能介绍02医保结算清单与病案首页的区别0301政策背景国家医改对于支付改革的要求按病种分值付费(DIP)改变了以样本推算总体的仿真、预测乃至精算模式,利用真实、全量数据客观还原•中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(2020.3.5)•中共中央国务院•关于深化医疗保障制度改革的意见•(十四)持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制,促进医疗机构集体协商,科学制定总额预算,与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩。大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知(医保办发﹝2019﹞34号)“四大家族'’共识,三个版本融合,形成权威分组方案。最早的BJ-DRG自2008年诞生后,陆续产生了诸多优秀版本,但由于各自工作目标和侧重不同,存在较大差异。组织应用最广、权威最强的BJ.CR.CN.C“四大家族'’核心专家亲自操刀,实现了对BJ.CR.CN三个版本的融合,形成国家医保CHS-DRG核心DRG(ADRG)分组方案。关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知(医保办发〔2020〕49号)11月4日,国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》,27个省(市、自治区)共71个城市列入试点城市。按病种分值付费(DIP)技术规范和DIP病种目录库正式发布。国家DIP目录库(1.0版)汇聚近6000万数据的样本,总计涉及医疗服务费用近7000亿元,可代表全国典型地区的医疗服务数据样本,以DIP分组基本规则为原则形成主目录,并区分为核心病种近11553组,综合病种2499组。国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知(医保发〔2021〕48号)医保发〔2021〕48号从2022年到2024年底,全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组(DRG)/病种分值(DIP)支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。CHS-DRG:核心DRG分组(ADRG)→DRG细分组ICD标准:采用医保疾病诊断、手术操作分类和代码分组数据来源:医保结算清单!!!CHS-DRG/DIP分组方案的特点DIP:疾病诊断"+“治疗式,一一对应方ICD标准:采用医保疾病诊断、手术操作分类和代码分组数...

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