医务科质控管理方案及管理办法 一、引言 医务科质控管理方案旨在规范医务科的质控管理工作，提高医疗服务的 质量和安全水平，确保医疗活动的安全、有效、高质量和患者满意度， 从而促进医院的可持续发展和良好口碑的建立。 二、目的与原则 目的 规范医务科的质控管理工作，确保医疗服务质量和安全。 提高医务人员的专业技能和服务水平，降低医疗事故率。 推广先进的医疗技术和管理经验，提升医院整体竞争力。 原则 全面性：质控管理应涵盖医务科的所有医疗活动。 过程性：注重质控管理的全过程，从方案制定到实施、监测和改进。 科学性：采用科学的方法和手段进行质控管理，确保数据的准确性和 及时性。 参与性：鼓励全体医务人员积极参与质控管理，形成全员质控的良好 氛围。
医院 2024 年 月医疗质控简报 医务科 2024年 7月 17日 本期导读 一、单病种管理 二、临床路径管理 三、手术患者并发症发生率 四、非计划再次手术 五、药事管理 六、病历质量管理 七、死亡类指标监测 八、危急值管理 九、临床用血管理 十、不良事件管理 十一、VTE管理 十二、医疗纠纷及投诉 十三、患者满意度 十四、营养风险筛查管理 十五、门诊指标管理
页脚内容 一、质量控制办公室工作职责 1 ．根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质 量、环节质量、终末质量进行全过程有效监控，实施全面质量管理。 2 ．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标 的实现情况，保证医院质量管理体系有效运行。 3 ．随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，督查科室质量管理小组 活动。 4 ．参与医院质量行政督导查房，组织全院性医疗、后勤保障质量检查，监 督各个质量管理环节具体工作的落实。 5 ．定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门 诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录等。 6 ．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 7 ．针对医院发生的医疗缺陷，进行跟踪检查分析，制定和控制措施，控制 医疗风险。 8 ．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改质量 管理标准。 9 ．建立各个工作环节的快捷、有效和规范，建立系统的质量评价信息反馈 系统通过反馈与各部门科室有效沟通，持续改进医疗质量。 lO ．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。定期组 织质量教育、培训和考核，确保全院人员能够贯彻执行医疗质量控制管理制度。 11 ．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、 整理及存档工作。 12 ．全面质量控制管理必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、 后勤保障质量管理情况，并按期上报。 二、质量控制办公室主任岗位职责 1 ．根据国家相关政策、法规，制定医院的医疗质量管理工作计划，经院长 批准后组织实施，按时总结汇报。 2 ．负责医疗质量管理体制策划，制定医院医疗质量方针和医疗质量目标， 组织制定医疗质量手册和程序文件并保持现时有效性。 3 ．负责组织对医院相关领域开展
护理简报 ××××××医院 第一期 2024 年 1 月归档病历院级质控抽查结果通 报 2 月 4 日医院组织医务科、质控科、护理部和院感科 ，对 2024 年 1 月归档病历进行了质量检查，随机抽取每个 临床科室归档病历 15 份（中医科 10 份），共 130 份病历 ，现将检查结果通报如下： 一．病历质量检查结果：甲级病历 126 份，占病历总 数的 96%，乙级病历 4 份，占病历总数的 4%，无丙级病 历。 1．整体检查结果如下： 科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分 率 丙级 内一科 15 15 100% 0 内二科 15 15 100% 0 内三科 15 14 94% 1 6% 0 外一科 15 15 100% 0 外二科 15 14 94% 1 6% 0 骨科 15 15 100% 0 妇产科 15 14 94% 1 6% 0 儿科 15 15 100% 0
全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目 信息化应用与质控管理建议（2020 版） 项目 编号 功能需求 临床规范 系统功能 应用范围 功能 评分 应用评分 综合评分 1-1 风险评估 1）医院应对住院患者进行 VTE/ 出血风险评估，制定 VTE/出血 风险评估的标准化流程与规范 制度。 2）医院应使用统一的 VTE/出血 风险评估量表进行准确评估 3）住院期间，针对病情变化的 患者应实行动态的 VTE/出血风 险评估，评估及时、规范。 利用纸质表格开展风险评估。信息系统功能 0 级 患者范围/流 程节点/评估 类型/评估元 素/病种范围/ 评估角色等 (实际应用范 围与数量/规 范要求的数量 =应用比率) 0 应用比率（实际 使用数量/规范 要求数量）例如： 进行预防风险评 估的数量/一定 时期全部入院患 者数量=预防风 险评估率。 功能评分 *应用 比率。例如：系 统功能为 4 级， 应用率为 20%，综 合得分为 0.8 分 （4*0.2） 1-2 利用电子化表格开展风险评估。信息系统功能 1 级 1 1-3 电子风险评估表格嵌入任意一个信息系统，并实现 设定规则（如时间、科室、诊断、医嘱）的评估流 程控制（如预警、设卡）。信息系统功能 2 级 2 1-4 规范统一的电子风险评估表（或者评估元素数据 库）多系统、多角色统一调取，评估，跨角色，跨 系统共享。信息系统功能 3 级 3 1-5 建立 VTE 风险评估知识规则数据库系统，并能及时 获取患者动态数据变化，并根据变化动态的提示、 预警和管控风险评估。信息系统功能 4 级。 4 1-6 住院患者 VTE 风险评估信息可以在住院/门诊，医 院/家庭，医院/其他机构之间互通，实现医院-社 区-家庭-个人的信息共享。信息系统功能 5 级。 5 2-1 预防
医务科医疗质量控制方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与 安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提 高。推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系， 使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效 率。 二、目标： 1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下， 尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合 理的优质医疗服务。 2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人（包括医患双 方）不规范行为造成的医疗事故和差错。 3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保 障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。 4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗 服务质量的全程控制。 5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管 理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。 6、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下， 创造良好的社会效益和经济效益。 三、健全质量管理及考核组织 。 1、成立院科两级质量管理组织
医务科工作质控标准(通用版) Investigate environmental equipment, eliminate major safety hazards, and implement handover responsibilities, organization, systems, and preventive measures. ( 安全管理 ) 单 位：______________________ 姓 名：______________________ 日 期：______________________ 编号：AQ-SN-0378
医疗质量与安全管理控制指标 （医务科） 一、评审细则中所涉及指标 1.平均住院日≤10 天。 2.继续医学教育学分完成率＞90%。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于 70%（85%、95%）； 急救设备完好率 100%。 4.医嘱、处方合格率≥95%。 5.术前准备制度落实执行率≥ 95%；手术标记执行率≥95%；手术 核查手术风险评估执行率≥95%。 6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务 人员报告。每百张开放床位年报告≥10 件（15 件、20 件）；医 护人员对不良事件报告制度的知晓率 ≥95%。重大医疗过失行为 和医疗事故报告率 100％。 7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥ 95%；在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。 8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容， 对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%（85%、95%）。 9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床 科室大于 40%（60%）。 10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。 11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 80%，入组完成率不低于 70%。 12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。 13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓 100%；医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓 100%。 14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 15.类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 16.手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由 一助书写，主刀签名）；手术记录和病程记录及时、完整，合格 率 100%。术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 17.肿瘤手术切除组织送检率
麻醉专业质控指标的数据治理与分析 李少卿 9.20 冀中能源 华北医疗健康集团峰峰总医院 Fengfeng General Hospital of North China Medical and Health Group
病历质控的 “雷区” 与 “保命指南” 一、病历质控 “雷区” 1. 书写不规范 o 手工书写瑕疵： ▪ 字迹潦草难以辨认，如同 “天书”，给后续查阅、会诊带来极大困难， 可能导致关键信息误判。例如，在抢救记录中，关键用药剂量或时间节点 因字迹模糊无法准确读取，延误后续治疗方案的制定。 ▪ 随意涂改，未按规定使用双划线并签名、注明日期，使病历的原始性与真 实性存疑。有些医生为了掩盖初期的诊断失误，私自涂改病程记录，一旦 引发医疗纠纷，这些涂改痕迹将成为对医院极为不利的证据。 ▪ 医学术语使用错误或不统一，如同一病症前后表述各异，造成理解混淆。 像 “心肌梗死” 一会儿写成 “心梗”，一会儿又写成 “心肌梗塞”， 让不熟悉该病例的医护人员摸不着头脑。 o 电子病历失误： ▪ 复制粘贴错误频出，将上一患者信息部分误植入当下病历，从基本信息到 病情描述均可能 “张冠李戴”。曾经出现过把上一位孕妇的产检数据粘 贴到男性患者病历中的荒唐事，险些引发严重医疗事故。 ▪ 模板套用僵化，未结合患者实际灵活调整，出现如男性患者有 “产后” 相关记录等荒谬内容。这不仅反映出医生的粗心大意，也凸显了对电子病 历模板过度依赖而缺乏审核的问题。 2. 内容不完整 o 入院环节漏洞：
