. 基层医疗机构药事质控检查标准 被检查单位： 项 目 序 号 检查内容及要求 检查方法 标 准 分 评 定 分 扣分原因 一、 组 织 机 构 与 人 员 1 明确主要负责人对药械使用负全面责任， 设立药事管理 与药物治疗学小组，明确相关人员职责。 查 书 面 资 料 3 2 药房负责人应当具有中等学校（含）以上药学专业毕业 学历，及药剂师以上专业技术任职资格。从药人员管理 按照卫生部《医疗机构药事管理规定》要求执行。从药 人员定期参加培训 查资料，现 场查看 3 二、 制 度 与 管 理 3 建立健全并执行保证药品质量的管理制度， 质量管理制 度主要内容包括： （一）药品质量管理岗位职责； （二） 药品购进、验收、储存、养护、出库、调配、使用等环 节的管理与岗位职责； （三）特殊药品购进、储存、保 管、使用管理；（四）基本药物网上采购流程与管理； （五） 药品效期的管理； （六）处方管理制度（包括调配和审 核处方）；（七）不合格药品和退换货药品的管理； （八） 药品不良反应、用药错误和药品损害监测报告的管理； （九）中药饮片购进、验收、储存、养护和出库复核管 理；（十）药品拆零管理制度； （十一）药品质量事故处 理与报告制度； （十二）人员培训与人员健康体检的管 理；（十三）安全卫生管理； （十四）与药品质量有关实 施设备（如温度调控设备、冰箱、冷柜、去湿机、温度 计等）使用的管理。 查制度，查 记录 5 三、 设 施 与 设 备 4 药房（库）应环境整洁、无污染，药房（库）应相对独 立、卫生、整洁，药房与所从事业务规模相适应，工作 区、非工作区应分开。 现场查看， 酌情扣分。 5 5 药房（库）内墙壁、顶棚和地面光洁、平整，门窗结构 严密。药房区域划分合理。柜台、货架整齐并与从事的 业务相适应，符合药品分类陈列、摆放、储存要求。 现场查看， 未 按
项目 书写项目 考核内容 扣分 质控类型分类 规则说明 一般项目 缺项或写错或不规范 0.5/项 完整性、一致性 入院记录中对患者基础信息书写缺项或写错或不规范，如民族、籍贯、婚姻等内容书写缺陷 主诉用诊断名称代替（病例确诊除外） 1 逻辑性 1、已经确诊的诊断，本次入院只是为了换药、咨询等可以用诊断待主诉 2、用诊断待主诉，现病史中应无诊断对应的症状、体征 3、诊断只有确诊为“XXX癌”或肿瘤疾病需进行放化疗的才可以代主诉 主诉与现病史内容不对应 2 逻辑性 1、现病史应该对主诉展开描述，现病史应对主诉中的症状、体征或诊断有相关描述。 2、主诉描述的症状、诊断或疾病与现病史不相符 主诉症状或体征及持续时间未描述或不 正确 0.5 完整性 1、由模型提取"症状","体征","治疗方式","诊断","身体部位","疾病名称","生理状况","阴性阳性","检 查指标","标志物","检查结果"等实体； 2、由模型判断是否存在诸如"天", "年", "月", "小时", "周", "分", "时", "点", "晨", "午", "晚" 等时间关键词； 主诉不能导出第一诊断 2 逻辑性 根据主诉完全不能推导出第一诊断 不简明扼要，超过20字 1 一致性 主诉字数不超过20字，不算标点符号 主诉主要症状缺项 1 整体扣 主诉中应该描述主要症状的而未描述 主诉近况描述缺项 0.5 整体扣 现病史中发病时间未描述或错误 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述发病时间，参考入院记录通用模版或实际病历文书 可能的原因或诱因未描述 0.5 逻辑性、完整性 一般现病史中的第一句话会描述诱因，参考入院记录通用模版或实际病历文书 起病缓急未描述 0.5 逻辑性、完整性 未按先后顺序描述主要症状的部位、性 质、持续时间、程度、缓解或加剧因素 、演变发展情况 0.5/项 逻辑性、完整性
医院药品质控工作计划 月度药品质控工作计划 1. 开展药品进货质量管控工作 - 加强对进货药品的验收工作，确保符合国家药典和医院相 关标准 - 定期对进货药品进行抽检，确保质量稳定 2. 加强药品储存环境监控 - 定期检查药品储存环境，确保温湿度符合要求 - 对药品储存区进行定期清理和消毒，确保药品储存环境卫 生无污染 3. 加强药品配制和配置质量管控 - 对临床药师进行规范化培训，提高配制药品的技术水平 - 定期对药品配制和配置进行抽检，确保合格率达到标准要 求 4. 定期组织药品质控例会 - 每季度组织药品质控例会，总结前期工作经验，提出改进 建议 - 对重要质控工作进行分享和交流，提高全员对药品质控工 作的重视程度 5. 做好药品不良反应和不良事件的报告和分析工作 - 加强对药品使用中不良反应和不良事件的监测和报告 - 对不良反应和不良事件进行及时分析，提出相应的改进措
1 附件 2 2023 年各专业质控工作改进目标 序号 质控中心 改进目标 目标简述 核心策略 1 病案管理 专业 提高病案首页主要 诊断编码正确率 （PIT-2023-01） 主要诊断是病种质量管理、临 床路径管理的数据基础，也是 应用 DRGs 这一评价工具对医院 进行绩效评估的重要依据。提 高主要诊断编码正确率是提升 病案首页质量的重要内容，对 正确统计医院及地区疾病谱、 支撑 DRGs 分组、评价医疗质量 安全水平和技术能力等工作具 有重要的基础性支撑作用。 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 明确管理、临床、病案等部门在首页及病 历全程质量管理中的职责和任务，使之成 为提高医疗质量的重要抓手。 2.医疗机构加强培训工作，持续提高医务人 员对病案首页规范填写、准确编码和数据 质控的能力。 3.医疗机构强化临床医生临床基本功训练， 提高临床工作能力，确保首页诊治信息与 病历内容一致。 4.不断完善本机构制度化、常态化、多部门 协作的监测及评价机制，按季度、分科室 进行数据分析、反馈，并将目标改进情况 纳入绩效管理，建立激励约束机制。 5. 运用质量管理工具，查找、分析影响本机 构实现该目标的因素，提出持续改进措施 并落实。 提高手术相关记录 手术相关记录完整是指在接受 手术治疗的出院患者病历中， 1. 医疗机构充分发挥病案管理委员会作用， 完善运行病历和终末病历管理工作制度与
质控工具培训讲解 一.鱼骨图的定义 鱼骨图，指的是一种发现问题“根本原因”的分析方法，因其形状如鱼骨而得名，是帮助我们 透过现象看本质的有力工具。在 RCA 根因分析法中，鱼骨图在确认导致不良事件的“根因”时发挥 着重要作用，因此也被称为“因果图”。 鱼骨图鼓励多方合作，利用鱼骨图，往往能使众人头脑 风暴后，罗列出的因素更加有层级性与关联性。不但可以“集思广益”，更可以整合各因素，最后 以最简洁直观的形式展现出导致问题的根本因 素。 二.鱼骨图的作用与好处 鱼骨图，围绕可以帮助我们发现问题的“根 本原因”的核心作用，它同时也可以： 1、集思广益，整理思路：鱼骨图可以帮助 我们整理思路，将多方的分析汇总至一起，从 不同角度找出问题的所有关联因素； 2、问题下钻，并明确重点问题：找到明确 需要解决的主要问题，根据问题及各因素间的 关联找出根本原因； 3、快速找到问题从属关系：将问题的各 因素进行整理归类，明确各因素间的层次及 从属关系； 4、呈现结果简洁直观：简洁直观地呈现 出问题或结果，提升工作效率。 这种简明高效的质控工具，让问题的根 本原因一目了然。因而在医疗不良事件分析 中被广泛应用。接下来让我们进一步学习“鱼 骨图”工具的分类及制作方法吧！ 三.鱼骨图的三种类型 1、整理问题型鱼骨图：待分析的问题和各要素间，不存在因果关系，而是结构构成关系，对问 题进展进行结构化整理。 2、原因型鱼骨图：待分析的问题通常以“为什么......”来写，鱼头一般在右侧。 3、对策型鱼骨图：待分析的问题通常以“如何提高/改善......”来写，鱼头一般在左侧。 由于鱼骨图包含三种类型，考虑到各位医务、质控同仁的实际工作，“原因型鱼骨图”会较有帮 助。本文将以“原因型鱼骨图”为例，展开具体说明。 四.鱼骨图具体怎么用？ 1、邀请相关科室成员或小组成员开
<质控分析> 心内科 2024 上半年质控分析 ——《心内科 2024 上半年质控存在问题》 一、科室上半年工作数质量 （一）介入治疗与检查相关操作 上半年心内科共进行冠状动脉造影 220 余次，冠状动脉介入 治疗（PCI）180 余次，心脏电生理检查 130 余次，心脏起搏器植 入 35 次，如下图所示： （二）药物治疗与护理操作 静脉输液（含心脏药物）操作达 450次，口服药发放与指导 520 次，心电监测 680 次，如下图所示：
ICU医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年). 超声科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 儿科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 放射科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 妇科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 急诊医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 检验科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年 健康管理中心医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 口腔科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 麻醉科医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 门诊医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年). 内科系统-医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 外科系统-医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 心功能室医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 药学医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年) 中医康复-医疗质量与安全监控指标汇总表(2024年)
医疗质量监控员（质控员）管理制度 为完善医疗质量院、科两级管理体系，加强医疗质量分 级管理，突出科室在基础医疗质量管理中的主体作用，拟在 临床医技科室设置医疗质量监控员（以下简称“质控员”） 岗位，在做好基本的医疗质量管理的基础之上，通过质控队 伍的建立与管理，实行规范化管理，进一步加强我院的医疗 质量与安全管理，探索医疗质量持续改进的长效管理机制。 现将有关事项通知如下： 一、质控员的任职条件 （一）原则上年龄在 25 周岁以上、45 周岁以下（人员 不足的科室，可适当放开条件）。 （二）原则上中级职称或副主任医师职称。 （三）责任心强，热衷于医疗质量管理。 （四）由科室推荐或自愿申请，填写《XX人民医院医疗 质量监控员岗位备案表》，科主任审批同意后报医务部核准， 医务部组织岗前培训后上岗。 二、质控员的岗位职责 质控员作为医院医疗质量监控活动重要组成部分，是院 科两级医疗质量监控活动的联络员、科室医疗质量教育的指 导员、医疗质量持续改进的督导员，具体工作职责如下： （一）协助科主任制定和完善科室医疗质量管理和医疗 安全防范工作制度和医疗质量持续改进计划和实施方案。
2022 年 中国胸痛中心 质控报告 Chest pain center of China quality report 组织编写单位：中国胸痛中心联盟 心血管健康联盟 中国医师协会胸痛专业委员会
