卫生部 国家中医药管理局关于印发《中 医病历书写基本规范》的通知 国中医药医政发〔2010〕29 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局,新疆生产建设兵团 卫生局,中国中医科学院: 为规范中医病历书写,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全, 根据《医疗事故处理条例》有关规定,2002 年卫生部和国家中医药 管理局印发了《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》(以 下简称《规范》)。《规范》执行以来,在各级卫生、中医药管理部 门和医疗机构的共同努力下,中医病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》执行情况的基础上,结合当前医疗机构管理 和医疗质量管理面临的新形势和新特点,卫生部和国家中医药管理局 对《规范》进行了修订,制定了《中医病历书写基本规范》。现印发 给你们,请遵照执行。执行中遇到的情况及问题,请及时反馈国家中 医药管理局医政司。 附件:中医病历书写基本规范 二○一○年六月十一日
日间手术住院病历书写基本规范 一、XX医院日间手术住院病历是为规范和加速医务人员 记录湘雅医院日间手术住院患者医疗活动过程中所形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料而设计的病历。 二、《XX医院日间手术住院病历书写基本规范》的制定基 于《病历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕 11 号),简 化部分或增加部分特别列出,未经列出的条款书写仍按《病 历书写基本规范》(国卫医政发〔2010〕11 号)执行。 三、XX医院日间手术住院病历书写基本要求为提高日间 手术工作效率,特以制式表单病历代替完整 病历。日间手术病历书写应当客观、全面、真实、准确、及 时、完整、规范,需由手术医师或日间手术病房医师共同完 成。主刀医师需负责签署手术同意书及其他围术期医疗文 书,应在患者出院后 72 小时内到日间手术病房检查、审核 病历,并对病历质量负责;日间手术病房医师可协助书写其 余文书、整理病历。 四、XX医院日间手术入院记录的要求及内容:手术前完 成,由手术医师签字并随纸质病历带入手术室
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