病历书写基本规范与管理制度 一、基本要求 （一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （二）病历书写过程中出现错字时，应双线划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间并签字。 （三）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录， 记录到 分。 （四）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人 （法定代理人或其授权的人员）签署知情同意书。为抢救患者，在法 定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或 者授权的负责人签字， 并及时记录。 二、门（急）病历书写内容及要求 （一）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月 日、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。病历 记录在患者就 诊时及时完成。 （二）急诊病历书写就诊时间应当具体到分。 （三）急诊留观病历按住院病历要求书写。新留观病人 6 小时内完成 急诊 留观记录，24 小时内有上级医师查房记录。抢救记录应当在抢 救结束 6 小时内据实补记。 三、住院病历书写内容及要求 （一）入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内 完成。入院 24 小时内转科的，由首诊科室在出科前完成入院记录、
一、住院诊疗管理内容 （一）住院诊疗程序制定住院诊疗程序是维持医院正常运转的必备条件。 1、入院：制定入院标准，严格区别开急性、慢性、老年、康复期及各专科 病人，防止各种病人兼收并治，把有限的床位安排最需要者以提高效率。无论 何种形式入院均应由医师开住院通知单，办理手续。 2、出院：制定出院标准，经上级医师同意，经治医师对符合出院条件病人 作住院诊疗总结，并完成病历，下达医嘱，予以出院。 3、转院：不适宜在本院继续诊疗的病例，如法定须到专科医院诊治的传染 病、性病；或疑难病例而其他医院具有诊治该病高水平的专科设置应转院治 疗，并严格遵守转院规定，明确转院去向。 4、死亡病例处理病情危重的抢救病例，肿瘤病人及高龄住院有生命危险 者，应向家属交待预后以作好临终前各项准备。病员死亡按死亡病员料理事项 处理。安慰家属、签署尸检志愿书手续等。当班医护人员作好各项抢救记录， 完成病历并作好死亡病例讨论准备工作。 （二）检诊是病房医护人员对新入院的病人首诊过程，是医疗决策的首要 环节，要求及时，认真、准确。检诊阶段要完成床位安排、初期诊察、急、危 重病例抢救，及实施诊疗前的各种准备，为继续诊疗奠定基础。通过检诊医患 双方开始思想交流，医护人员以真诚热情的态度，全面细致地收集病史，详尽 的物理检查，运用现代化医疗设备有目的重点检测，给病人及家属以安全、信 任感；病人诉说病疾痛苦道出就诊目的，同时适应医院环境调解心理状态；双 方协调配合使医师能够较好地判断病情演变，疾病部位，性质，病因并提出诊 治方案。
1、门诊病人诊疗规范 （1）门诊执行首诊负责制，专科会诊制； （2）三日内未确诊应上报上级医师或组织会诊（需做病理等特殊检查者除外）； （3）门诊医师须规范书写门诊病历、处方及申请单； 2、急诊病人诊疗规范 （1）在急诊各科工作的医师须具 3年以上临床工作经历； （2）急诊接诊时间<5分钟，危重病人立即接诊； （3）危重病人检查有专人陪送，等候时间<5分钟； （4）急诊病人有登记，留观病人有交班，抢救病人床旁交班； （5）留观病人有观察病历，抢救病人有抢救病历； （6）急诊留观时间不超过 3天，留观 24小时以上应有上级医师查房或会诊； （7）危重病人住院前须有适当的维护生命体征处理； 3、住院病人诊疗规范 （1）住院病人有院前卫生处理，传染科病人有消毒隔离； （2）普通病人完成检诊时间<2小时，危重病人立即检诊； （3）普通病人由值班医师处理并报告上级医师，危重抢救病人由二值班医师检 诊； （4）普通病人实施诊疗措施时间<2小时，危重抢救病人立即实施； （5）普通会诊 24小时内到位，紧急会诊 30分钟内到位，抢救病人会诊 10分钟 内到位； （6）住院医师查房 2次/日，主治医师查房 1次/日，副主任或主任医师查房 1 次/周； （7） 每位病人至少 1次科主任查房（入院 24小时内出院或死亡除外）； （8）7日内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论； （9）出院病人须有主治医师以上的上级医师审批； （10）转科或转院病人需科主任或医务处审批；
目 录 前言 第一章 全身麻醉（包括麻醉恢复室护理） 第一节 静脉全身麻醉技术 一、基础原理 二、方法分类 三、存在的优缺点 四、静脉全麻的实施 第二节 吸入全身麻醉技术 一、基本原理 二、吸入麻醉方式分类 三、低流量吸入麻醉 四、紧闭回路吸入麻醉 五、吸入全麻的实施 第三节 静脉-吸入复合麻醉技术 一、基础原理 二、麻醉实施 三、注意事项 第四节 其他全身麻醉技术 一、基础麻醉 二、监护性麻醉 第五节 全身麻醉常见并发症的防治 一、呼吸系统 二、循环系统 三、术后恶心、呕吐 四、术后苏醒延迟与躁动 第二章 蛛网膜下腔麻醉 第一节 概述 一、定义 二、适应证和禁忌证 三、解剖 四、操作方法 五、麻醉药物的选择 第二节 蛛网膜下腔麻醉的护理 第三节 并发症的护理 一、麻醉期间常见的并发症及处理 二、麻醉后并发症及处理 第三章 硬脊膜外麻醉 第一节 概述 一、定义 二、适应证和禁忌证 三、解剖 四、麻醉方法 第二节 硬脊膜外麻醉的护理 一、麻醉前护理
全科大查房记录.................................. 52 阶段小结........................................ 57 转科记录........................................ 68 交接班记录...................................... 78 输血记录........................................ 91 会诊记录........................................ 93 抢救记录........................................ 98 危急值记录..................................... 100 术前讨论记录................................... 104 术前小结....................................... 109 手术记录....................................... 110 手术科室患者的病程记录......................... 117 术前病程记录................................ 117 术后病程记录................................ 117 出院记录....................................... 124 死亡记录....................................... 132 死亡病例讨论................................... 137 住院病案首页数据填写
第一部分 门（急）诊病历基本规范 - 3 - 一、门（急）诊病历基本要求 （1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊 疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关辅助检查、诊断、处理意见及简医 患沟 通记录等记录。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 （2）门（急）诊病历内容包括门（急）诊手册封面、病历内容、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等。 （3）门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位或住址、联系电话、过敏史等项目。外籍人士在民族栏须注明国籍。 （4）门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 ①初诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、现病史、既 往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。书 写日期和时间， 一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 ② 复诊病历记录书写内容应当包括就诊医院、科别、就诊时间、主诉、病史、必要 的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 （5）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写 就 诊时间应当具体到分钟。 （6）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期 间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写 抢 救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执 行。由观察医师或者护士记录相关内容。 （7）门（急）诊病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中 文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （8）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以 使 用蓝或黑色油水的圆珠笔。
团 体 标 准 中国水利电力医学科学技术学会 发布 ICS 11.020 CCS C05 T/CWEMS 002—2025 医疗质量持续改进工作规范 Work specification for continuous improvement of medical quality activities 2025-01-26 发布 2025-02-26 实施 全 国 团 体 标 准 信 息 平 台
医院医务人员廉洁自律规范 为进一步加强医德医风建设，自觉抵制医药购销和办医行医中的 不正 之风，严肃行业纪律，促进依法执业、廉洁行医，结合本院实际， 制定医 务人员廉洁自律行为规范。 一、 以人为本，践行宗旨。掌握人文医学知识，提高人文素质, 加强 人文关怀，坚决纠正一切有损于国家、医院以及群众利益的行为。 二、尊重患者，关爱生命。做到关心、同情、爱护患者，对患者 一视 同仁，尽职尽责。 三、严格执行《医疗卫生行风建设”九不准"》 （一） 不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩 （二） 不准开单提成 （三） 不准违规收费 （四） 不准违规接受社会捐赠资助 （五） 不准参与推销活动和违规发布医疗广告 （六） 不准为商业目的统方 （七） 不准违规私自釆购使用医药产品 （A）不准收受回扣 （九）不准收受患者”红包" 四、坚决抵制"以医谋私"的不良倾向，不接受患者的吃请、馈赠， 维 护医院、医务人员的形象和声誉。
