XXX人民医院医疗质量管理办法 目 录 第一章 总则 ...................................... - 1 - 第二章 组织分工 .................................. - 1 - 第三章 考 核 ..................................... - 2 - 医务人员个人考核 .............................. - 2 - 终末病历质量考核 ............................. - 10 - 门急诊病历质量考核标准 ....................... - 10 - 药事管理质量考核 ............................. - 11 - 科室医疗质量管理考核（ 100 分制） ............. - 14 - 第四章 奖 惩 .................................... - 16 - 第五章 附 则 .................................... - 17 -
目 录 第一篇 病人服务篇 第一章 临床管理........................................................................................................................................1 LC—001：门诊工作制度.................................................................................................................... 2 LC—002：门诊管理制度.................................................................................................................... 3 LC—003：门诊预检分诊制度............................................................................................................ 4 LC—004：专家、专科门诊工作制度................................................................................................ 5 LC—005：急诊工作制度.................................................................................................................... 6 L
XX康复医院 医疗技术分类目录 第一部分 非限制类医疗技术....................................................................................1 一、医学影像.........................................................................................................1 二、超声检查.........................................................................................................2 （一）彩色多普勒超声检查..........................................................................2 （二）心脏超声检查......................................................................................3 三、医学检验.........................................................................................................4 （一）临床检验..............................................................................................4 （二）临床化学血液学检查..............................................
医院核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉； 接诊患者过程中出现协调困难。 整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论， 查出问题原因。 制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定 修改意见，报告主管院长批示、修订。 因个人原因推诿病人，报医务科，依 据考核办法进行相应的扣罚； 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚
1 十八项核心制度 1. 首诊负责制度 2. 三级医师查房制度 3. 疑难病例讨论制度 4. 会诊制度 5. 急危重患者抢救制度 6. 手术分级管理制度 7. 术前讨论制度 8. 查对制度 9. 死亡病例讨论制度 10. 值班和交班制度 11. 分级护理制度 12. 临床“危急值”报告制度 13. 手术安全核查制度 14. 病历管理制度 15. 新技术和新项目准入制度 16. 抗菌药物分级管理制度 17. 临床用血审核制度 18. 信息安全管理制度
卒中中心建设相关制度汇编 一、卒中中心多学科会诊制度 二、医院卒中中心各类人员职责 三、医院卒中中心奖惩制度 四、医院卒中中心救治流程管理制度 五、医院卒中中心联合例会制度 六、卒中中心出院指导及随访制度 七、医院卒中中心多学科联合查房制度 八、医院卒中中心培训制度 九、卒中中心数据库管理制度 十、医院卒中中心双向转诊制度 十一、疑难、危重病例联合讨论制度 十二、医院卒中中心管理工作会议制度 XXX 医院卒中中心多学科会诊制度 一、凡遇脑卒中疑难病例、入院三天内未明确诊断、治 疗效果不佳、病情严重等均应组织多学科会诊讨论，尽早明 确诊断，提出治疗方案。
- 1 - XX肿瘤医院关于印发中层干部年度和任 期考核实施方案（试行）的通知 各科室： 为进一步规范干部考核工作，逐步建立健全科学、规范、 系统的考核管理体系，提高工作效能，根据国家及上级有关 事业单位考核工作要求，结合医院实际，经院务会研究决定， 特制订中层干部年度和任期考核实施方案，现印发给你们， 请遵照执行。 一、考核原则 坚持客观、公正、公开、透明的原则，坚持干部个人绩 效与科室整体业绩相结合，坚持定性与定量兼顾，突出量化， 注重实效的原则。 二、考核范围
XX 科室 2024 年度工作总结 一、 引言 在过去的一年里，XX 科室在医院领导的正确指导下， 全体医护人员团结一心，积极应对疫情防控常态化的新 要求，不断提升医疗服务质量和患者满意度，取得了显 著的成绩。本总结旨在回顾过去一年的工作亮点、挑战 与应对策略，以及未来的发展规划。 二、工作亮点与成就 1. 医疗服务能力提升：本年度，我们科室成功引入了 XX 项新技术/疗法，如（具体技术名称），有效提高了疾病 的诊断准确率和治疗成功率。通过定期培训和考核，医 护人员的专业技能得到显著提升，患者治疗效果和满意 度均有较大幅度提高。 2. 科研与教学成果：科室成员积极参与科研项目，本年度 共发表 SCI 论文 XX 篇，其中影响因子超过 5 分的论文 有 X 篇。同时，作为教学基地，我们成功举办了 XX 次 学术讲座/培训班，培养了一批优秀的医学人才。 3. 患者服务优化：实施了 XX 项患者服务改进措施，如（具
- 1 - 住院病历质量检查评分表（2021 版） 医院： 科室： 主管医师： 患者姓名： 病案号： 得分： 项 目 分值 检 查 要 求 评 分 说 明 扣 分 及 理 由 病案首页 10 1.患者基本信息填写完整、正确。 2.诊断正确、完整、规范，主要诊断选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 3.手术/操作填写完整，主要手术/操作选择正确，编码符合要求。 （注：考核医师病历质量时，编码不做要求） 4.入院途径、入院病情、损伤、中毒、药物过敏、血型、离院方式、 是否有出院 31天内再住院计划及昏迷时间等填写完整、正确。 5.其他：首页填写符合基本要求，其余项目填写完整。 6.患者出院后 24 小时内完成。 1.患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 2.主要诊断填写或编码错误单项否决，其他诊断填写错填/漏填、编码 错编/漏编扣 1分/处。 3.主要手术/操作填写或编码错误单项否决，其他手术/操作错填/漏填、 编码错编/漏编扣 1分/处。 4.项目填写错误或漏填扣 1分/处。 5.其余信息错误或漏填扣 0.5 分/处。 6.未及时完成扣 5分。 入 院 记 录 书写时限 入院记录于患者入院 24 小时内完成。 未在 24小时内完成扣 5分。 主 诉 2 简明扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入 院除外）。 在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1分；持续时间 不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。 现 病 史 6 1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随 症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 1.发病的时间、地点、起病缓
XX市院前医疗急救医疗质量控制与 评价标准 （试行） 为全面推进全市院前医疗急救事业的发展，积极稳妥推进并 逐步建立规范院前医疗急救专业医疗质量控制体系，促进急救中 心（站）和急救网络医院加强自身建设和管理，不断提高院前医 疗急救服务质量，保证医疗安全，改善服务，更好的履行社会职 责和义务，提高行业整体服务水平和能力，满足人民群众的院前 急救服务需求，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构 管理条例》《护士条例》《院前医疗急救管理办法》《急救中心(站) 建设标准》等有关法律法规和技术规范，以及相关院前急救行业 标准，特制订本评价标准。 第一部分 院前急救医疗质量控制标准 一、急救中心（站）和急救网络医院基本要求 （一）合法执业。各级急救中心（站）和急救网络医院须由 本行政区域卫生健康行政部门按照《医疗机构管理条例》设置、 审批和登记。 （二）急救网络医院设置。由县级以上地方卫生健康行政部
- 2 - 《XX省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定 标准、住院病历质量评定标准。 一、病历质量评级及评分规则 （一）门（急）诊病历质量评定标准 总分 10分，质控结果≥8分为合格病历。 （二）住院病历质量评定标准及细则 1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质 量评价。 2.归档病历质量评分总分 100 分， 质量检查结果≥ 90 分 为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙 级病历。一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病 历。一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项 丙级条款者，则评定为丙级病历。 甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。病案质 量综合评定甲级率≥90%。 3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单 列，同时以 1份丙级病历扣 25分、1份乙级病历扣 10 分的计分 方式进行整体病历质量评价。 4.运行病历满分 90分（减除首页及基本要求各 5 分），评价 后换算成 100分再评病历等级，等级标准同归档病案。 5.住院护理文书质量评分：总分 100 分，折算 10 分，纳入 整体住院病历质量评定 。 （三）病历质量评级条款 丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
2023 年XX临床放射专业省质控检查标准 医院名称： 总分 100 分 实得分： 检查人员： 检查时间： 。 项目 类别 检查项目 检查内容 分值 评分标准 扣分 扣分理由 核心 项目 （20分） 依法执业 （20分） 由主治或以上职称医师签发诊断报告；对于正常工 作时间外（节假日或夜间），可由医院或放射科主任 授权的高年资住院医师签发诊断报告。 10 查 2名医生资质，发现 1 例扣 10分 放射科技术人员需具备中专学历或已经取得放射科 技士资格；放射科护士需具有执业护士资格证。 10 查 2名技术人员和 1名护 士，发现 1例扣 10分 科室 管理 项目 （60分） 诊疗服务 （5分） Ｘ线摄影（包括床边急诊）、CT提供 24小时×7天 的急诊检查服务。 3 查 pacs worklist，缺一项 扣 1分 有明确的服务项目报告时限规定，公示并能遵循执 行。 2 公示、遵循执行，缺一项 扣 1分 人员结构 （3分） 人员梯队结构合理。 2 高、中和初级职称人员配 置合理，缺一项扣 1分 科主任具备副主任医师专业技术认证资格。 1 缺项扣 1分 应急能力 （6分） 有停电、断网、火灾、漏水等应急预案和演练记录， 演练不少于 1次/年。 2 缺一项扣 1分 有配备抢救车、急救药品和除颤器材。 2 缺一项扣 1分 有对比剂不良反应应急演练，具备紧急处理的能力。 2 缺项扣 2分 制度规范 （5分） 有各项规章制度和技术操作规范。 1 缺项扣 1分 有各级各类人员岗位职责。 1 缺项扣 1分 有质量控制指标（≧3项），并定期统计分析。 3 缺一项扣 1分 图像质控 （10分） 有图像质量评价小组，每月开展图像质控工作。 1 缺项扣 1分 对图像质控结果有分析和改进措施。 1 缺项扣 1分 互认项目肺部 CT平扫、头颅 CT平扫、胸部正位 DR、腕关节正侧位 DR图像符合《技术
临床试验经费管理制度 （2018 修订版） 为进一步规范临床试验经费使用，充分调动研究人员积 极性，保证临床试验严格参照《药物临床试验质量管理规范》 （GCP）执行。根据我院相关规定，特制订本制度。 一、临床试验经费定义 （一）本制度涉及的经费包括（但不限于）：临床试验 观察费；实验室检查费；受试者交通补贴、访视补贴、住院 补贴；项目启动费；临床试验运营费；试验资料保管费以及 临床试验协调员服务费等。 （二）管理方式：临床试验经费不纳入科研经费管理， 医院无配套经费。 二、临床试验协议（合同）签署要求 （一）在我院开展临床试验前，申办方须与我院正式签 署临床试验协议（合同），明确双方的职责、权利与义务， 以及相关费用和付款方式等。 （二）临床研究协调员（CRC）服务费从主要研究者所 负责的临床试验项目经费支付的，医院及主要研究者需与临
xx 医院病例讨论现场记录表 （适用于科室开展疑难/危重/死亡等病例讨论的现场记录） 讨论时间 主持人 记录人 参加人员 讨论病例（姓 名、性别、年 龄、住院号） 病史摘要 现场讨论 记录概要 主持人意见 上级相关 职能部门 是否上报 是 上报时间 否 参加 职能部门意见： 未参加
XX 医院节前检查表 科室名称： 检查时间： 检查人： 医疗质量安全（20 分） 项目 检查方法 检查部门 扣分情况 得分 节假日是否设置一、二、三线 值班。 现场查看排班表，重点检查节假日排班是否有体现科室一、二、 三线值班机制。（未按相关要求完善排班者扣 2分） 一线值班人员是否符合资质 要求。 查看近两周科室排班表，科室一线值班人员是否具备在我院独 立执业要求。（每发现一例安排不具备相应资质的医师独立参 与一线值班的扣 5分） 科室排班 节假日期间二线值班是否与 当天门诊重叠。 现场查看节假日排班情况，病房二线值班是否有安排当天出门 诊。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 交接班本 四级手术患者及危重患者交 接班记录。 查看科室交接班记录本，查看近 3天交接班情况，是否有对所 有四级手术患者手术当日和科室告病危/病重患者开展床旁交 班并详细记录。（每缺一例未开展交班扣 2分；交接班记录不 完整的，如缺明确的交接内容、时间、重要处置及交接医师双 方签字等，每缺一处扣 0.5分，扣完医疗安全分为止） 被邀请科室的会诊意见是否 过于简单。 会诊意见要有具体的处置意见，查看被邀请科室会诊意见是否 过于简单。（每发现一例扣 2分，扣完医疗安全分为止） 询问病人会诊医生是否查看 过病人。 现场询问近三天有邀请其他科室会诊的病人，专科医师是否现 场查看过病人。（每发现一例无现场查看患者的扣 1分，扣完 医疗安全分为止） 1.1临床科 室 会诊 病程记录中是否记录会诊情 况。 会诊意见应及时记录在病程记录中，如有相关处置的同时应有 相应处置记录。（查看病程记录及医嘱单等有及时体现会诊
