1 XX市住院病案首页数据填报质量 督导检查总报告 为提高住院病案首页数据质量，为医疗机构绩效评价和 DRGs 付费 改革提供客观、准确、高质量的数据，提高医疗质量，保障医疗安全， 在XX市卫生健康委员会领导下，XX市卫生健康委信息中心组织临床和编 码专家，对全市 183 家二级以上医疗机构上报至XX市卫生计生委信息中 心的 20XX 7 月-20XX 年 6 月住院病案首页数据填报质量进行督导检查， 现总结如下。 一、 检查方法 （一）检查范围及病历抽查数量 本次检查范围为定期向北京市卫生计生委信息中心上报住院病案 首页数据的 186家医疗机构，除北京欧亚肿瘤医院、北京中医药大学附 属护国寺中医医院、首都医科大学附属复兴医院三家医院未参加检查 外，共有 183 家医疗机构接受督导检查，其中：三级医院 85 家，二级 医疗机构 98家。 病历抽查数量按三级医院抽查 120份病历（含市属 22 家医院 50 份 绩效考核病历）、二级医疗机构抽查 60 份病历进行。 （二）病历抽取类型及方法 应用随机抽样、疑似问题定向抽样的方法抽取检查病历，采用系统 追踪法对病案上报数据质量进行检查。具体做法是： 1.随机抽样。随机抽取某一日出院病历作为检查病历，其中内科和 外科病历各抽取一半，一日病历数不足 20份（二级医疗机构不足 10份）
医疗管理制度目录 第一章 医务管理 传染病防治工作管理制度……………………………………………………………1 传染病报告管理工作制度……………………………………………………………5 死因登记信息管理制度………………………………………………………………9 职业卫生管理制度……………………………………………………………………11 医师外出会诊管理规定………………………………………………………………15 邀请院外专家会诊管理规定…………………………………………………………17 来院进修医师管理规定………………………………………………………………23 入出院管理制度………………………………………………………………………25 医院转院、转科、转诊制度…………………………………………………………28 医患沟通制度…………………………………………………………………………30 保护患者隐私权制度…………………………………………………………………34 临床路径管理制度……………………………………………………………………36 多学科会诊评估制度…………………………………………………………………38 出院病人随访制度……………………………………………………………………40 患者知情同意告知制度………………………………………………………………42 关于制定和更新临床诊疗与技术操作规范的规定…………………………………46 医师执业资格及处方权管理办法……………………………………………………48 投诉管理制度…………………………………………………………………………51 医疗纠纷管理制度……………………………………………………………………55 双向转诊制度…………………………………………………………………………60 第二章 医疗质量与安全 临床医师“三基三严”培训考核管理规定………………………………………
1 XX市人民医院采购管理内部控制制度 （2025 年 1 月修订） 为进一步健全医院采购管理制度，规范采购工作流程，合理保证 采购活动合法合规，提高采购的效率和效果。根据《中华人民共和国 政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》、《政府采购货物和 服务招投标管理办法》等国家法规政策及省市文件精神，结合医院工 作实际情况，制定XX市人民医院采购管理内部控制制度（以下简称制 度）。 第一章 采购风险管理 第一条 采购风险管理。规范医院采购及相关业务活动，建立健 全采购内部控制机制，强化采购风险管理，有效防控采购风险。 第二条 优化采购内部控制环境。充分发挥党委在采购内部控制 建设中的领导作用，健全采购领导小组工作机制，加强人才队伍建设。 第三条 加强采购风险评估工作。完善采购内部控制评估机制， 至少每年对重点环节进行风险评估，合理应对并实现风险有效控制。 第四条 强化采购重点业务风险控制。严格落实不相容岗位分离、 重点岗位轮岗、采购利害关系人回避等制度，依法依规选择采购方式， 强化资金支付风险管理，持续加强廉政风险管理。 第五条 提升采购管理信息化水平。利用信息技术将岗位设置、 业务标准、制度流程等嵌入系统，落实管理制度化、制度流程化。 第六条 完善采购绩效评价与监督。健全采购绩效评价机制，按 照财政及卫健部门要求落实绩效评价工作。完善采购监督联动机制， 与内部审计、纪检监察有效联动，形成监督合力。 第二章 采购基本规定 第七条 基本规定。本制度所称的采购，是指按照一定的采购程
XX 人民医院 三级甲等医院评审工作实施方案 为贯彻落实《国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准 （2020 年版）的通知》（卫医管发〔2020〕26 号）及湖北省卫健 委《三级医院评审标准（2020 年版）湖北省实施细则》（鄂卫通 〔2021〕41 号）文件精神，进一步加强医院内涵建设，提升规范 化管理水平，通过持续改进医疗质量，保障医疗安全，促进医院 高质量发展，实现创建三级甲等医院的发展目标，现结合我院实 际，制订方案如下： 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指南，深入贯彻以 人民为中心的发展思想，围绕持续改进医疗服务能力的主题，坚 持以评促建、以评促改、评建结合、重在内涵的工作方针，实现 医院管理、医疗质量、医疗安全、临床服务、绩效运营的显著提 高。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制， 统筹协调推进学科建设，促进医院全面、协调、可持续发展，为 鄂陕边关区域群众的健康提供“智慧、绿色、人文、环保”的服 务。 二、目标任务 （一）确保我院顺利通过三级甲等医院评审。
— 2 — XX省公立医院全面预算管理制度实施办法 第一章 总则 第一条 为推进公立医院实施全面预算管理工作，严格预算 管理，强化预算约束，规范公立医院经济运行，提高资金使用和 资源利用效率，根据《中华人民共和国预算法》《中共中央 国 务院关于全面实施预算绩效管理的意见》《公立医院全面预算管 理制度实施办法》、政府会计准则制度、政府会计制度相关补充 规定等法律法规及推动公立医院高质量发展等相关政策要求，结 合我省公立医院实际情况，制定本办法。 第二条 本办法适用于我省卫生健康行政部门举办的各级各 类公立医院（以下简称医院），包括综合医院、专科医院、中医 院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、 乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。其他部门举办的医院可参照执 行。 第三条 全面预算管理是指医院对所有经济活动实行全面 管理，全部纳入预算管理范围。包含两方面内容：一是业务主管 部门对医院预算和财务实行全面管理，医院作为预算单位，所有 收支全部纳入预算范围；二是医院内部建立健全全面预算管理制 度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算 手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各 项管理活动。具体包括收入、支出、成本费用、筹资投资、业务 等预算。
- 1 - XX 县人民医院 绩 效 工 资 分 配 方 案 （修改稿） 为进一步深化基层医药卫生体制改革，不断完善和规范乡镇 卫生院绩效工资分配，按照《XX 县卫生和计划生育局等单位关于 印发 XX县基层医疗卫生单位绩效奖励改革实施方案的通知》精神， 经院委会研究，制定本院奖励性绩效工资分配方案如下： 一、考核分配原则: 1、 坚持真实反映工资绩效的原则，实行岗位直接考核。 2、 坚持确保结余的原则，个人收入增长低于卫生院收入 增长，以收定支，确保结余。 3、 坚持按劳分配、绩效优先、兼顾公平的原则。向临床 一线和技术风险高的科室人倾斜，由院委会确定岗位风险系数, 与绩效工资挂钩。重技术、重实绩、重责任、重贡献，向关键 岗位和优秀人才倾斜。 4、 建立以技定岗、以岗定薪、岗变薪变的制度，建立基 层医疗卫生单位工资收入正常调整机制，使工作人员的收入与 经济发展的水平相适应，防治人才流失。 二、考核岗位： 考核岗位分为临床、医技、护理、公共卫生、行政后勤等五 系列。 三、考核的内容： 主要考核服务数量、服务质量、服务行为、收支结余、医疗
医院绩效考核方案 第一章目的宗旨 为了全面贯彻落实人保部“绩效工资管理”的精神，进一步调动医院各类各级工作 人员的工作积极性和主动性，充分发挥各自的工作热情和工作能力，使医院的社会 效益和经济效益在全体员工的得到持续提高，不断改善本县居民“看病难看病贵” 的状况。根据 “卫规财发[20XX]XX 号”等系列相关文件的规定，建立新型的绩效 工资考核分配制度。 第二章分配原则 本方案所指的绩效工资，不包括按政府人事部门规定发放的档案工资。医院绩效 工资分配制度建立“按岗取酬，按工作量取酬，按服务质量取酬，按工作绩效取酬” 的分配机制，主要体现了“三个衡量”的原则： 一、以“按劳分配、效率优先、兼顾公平”作为衡量绩效工资的基础。 二、以“技术含量高低、风险程度大小、工作负荷强弱、管理责任重轻”作为衡量 绩效工资的导向。 三、以“工作效率、管理效能、服务质量、劳动纪律”四个方面的各项重要指标进 行全方位考核，考核结果作为衡量绩效工资的依据。 第三章绩效考核 一、公共考核项目 1、医德医风方面; 2、科室管理方面： 3、劳动纪律方面： 4、护理质量管理： 5、后勤部务管理： 6、医院感染管理：
医务部职责说明书 部门 信息 科室名称 医务部 科室级别 一级科室 科室属性 业务管理科室 直接上级 分管院长 下属部门 医疗质量科、医疗安全科、病案科、大数据科、公共卫生科、院感管理 科、门诊办、发热门诊 部 门 职 责 1、在分管院长的领导下，结合我院实际情况，拟定全院医疗业务工作计划并组织实施，起草医疗 工作总结。 2、负责医疗机构执业许可校验、科目变更等工作。 3、根据国家颁布的相关法律法规、条例、制度、标准等，结合医院实际情况，组织全院医务人员 认真贯彻执行。 4、建立健全修改完善院内医疗规章制度、指标和文件。经常督促检查考核，按时总结汇报。 5、负责全院医疗质量控制、检查、指导，保障正常医疗工作秩序。 6、检查评定医疗效果、医疗指标、做好医疗信息的收集、整理、评估，及时向院领导汇报并提出 建议，做好分管院长的参谋和助手。 6、协调各科室医疗工作，充分利用全院卫生资源。 7、组织院内外重大抢救和院内重大-会诊，负责院外会诊及转诊、远程会诊的审批、具体实施工 作。 8、医疗创新项目的审批、组织、开展与指导，限制类医疗技术备案、日常管理工作。 9、抗菌药物临床管理及特殊、临时用药的审批。 10、负责医疗安全不良事件的受理调查和组织鉴定工作，有效防范医疗差错和缺陷，妥善协调并 处理医疗纠纷及纠纷责任划定、追究工作。 11、协助法律顾问做好医疗类司法诉讼工作。 12、协调临床科室做好医院医疗事故鉴定相关工作。 12、负责临床进修医师的审批、管理、培训、考核和鉴定工作； 13、负责医疗相关权限管理； 14、负责政府指令性任务中医师组织、安排工作。 15、负责组织医疗类突发事件的防范预案、应急处置、院外协助、善后工作。 16、负责司法、残疾、病残儿等各类鉴定接待、处理工作。 17、负责执业医师资格考试、医师定考、执业地点、范围变更工作。 18、认真执行上级卫生行政部门制定的统
XX市人民医院 医疗质量安全专项整治行动实施工作方案 一、指导思想 为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于印发医疗机构医疗质量安全专项整 治行动方案的通知》(国卫办医政函〔2025〕228号)文件精神，坚持“以患者为中 心、以质量为核心”的理念，强化医疗质量管理，保障医疗安全，维护人民群众 健康权益。通过开展专项整治行动，进一步压实医院主体责任，堵塞风险漏洞，完 善内部质量安全管理体系和自我管理机制，提升医疗质量管理水平，切实保障患 者安全，改善就医体验。 二、工作目标 1.建立健全院科两级医疗质量安全管理组织体系，主要负责人落实医疗质量管 理第一责任人职责，各科室指定专人负责日常医疗质量管理。 2.完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度，核心制度执行合格率达到98% 以上。 3.提升手术质量安全管理水平，实现非计划重返手术室再手术率不高于1.8‰ ，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5‰，四级手术术前多学科讨论率 达100%。 4.加强医院感染管理，院内感染率较2024年下降15%，重点部门(如ICU、 血液透析中心)感染率下降20%，多重耐药菌(MDRO)检出率降低至5%以下，艰难 梭菌感染率控制在0.5‰以内。 5.规范医疗文书管理，门(急)诊电子病历使用比例达100%，病案首页主要诊 断编码正确率不低于90%，出院患者病历归档完整率不低于98%。 6.提升合理用药水平，门诊处方审核率达100%，处方合格率达95%以上。
XX医院关于下发《日间手术实施方案》（试行） 的通知 全院各科室： 根据省卫生计生委《2017年湖北省进一步改善医疗服务行动 计划重点工作实施方案》文件精神，决定开展日间手术，为推动我 院日间病房手术的顺利进行，制定我院日间手术实施方案（附件）。 请各科室按照方案要求开展日间手术，特此通知。 附件：XX市人民医院日间手术实施方案（试行）
