目 录 第一部分 行 政.............................................................................................................................1 医院工作规则.............................................................................................................................1 行政查房制度.............................................................................................................................8 中层干部外出报告制度.............................................................................................................8 信访投诉管理制度.....................................................................................................................9 信访投诉管理和量化评估制度...............................................................................................18 医患关系协调办公室（信访办）工作制度..................
1 XX 医院全面提升院内急救能力演练方案 一、演练目的：通过情景模拟演练，提高临床医技科室 医护人员对患者出现心脏骤停的应急处理能力，熟练掌握院 内突发心脏骤停的处理流程，使医务人员的急救能力得到提 升，挽救生命。 二、演练时间：2023年 XX月 XX日--XX日 三、演练地点：各临床科室病房及医技科室候诊大厅 （具体科室由医务部临时通知） 四、演练内容：院内临床医技科室对突发心脏骤停患者 的急救处理流程。 五、演练事件：患者到科室公共区域进行检查或治疗时 突发心脏骤停，立即启动急救应急预案。 六、演练模式：现场真人模拟演练 七：参演人员： 演练组织负责人：演练科室主任 参加人员：科室全体医务人员。 角色扮演：XX 主任、医护人员 1（演练科室首接医师）、 医护人员 2、实习同学（患者家属）、重症医学科医师（医务 部人员）、医务人员 3、医务人员 4。 项目:全面提升院内急救能力演练方案 内容：院内临床医技科室对突发心脏骤停患者的应急急救预案演 练脚本 资料来源：医务部
XXXX医院药品不良反应报告和监测管理制度 备注： 1.文件编码规则为“HKUSZH-部门/科室英文简写-顺序号（001-999）-生效日期”，例如 HKUSZH-HAD-001-20150730。 2.根据文件风险评级制定检视期：中、低风险文件检视期为 3年，高风险文件检视期为 1年。 3.检视期满前 3个月，文件制订部门/科室须进行适用性检讨，需要修订的应修订后重 新发布，不需修订的应重新确定检视日期。 4.如本制度文件经由专责委员会或管理会议审查，请于“审查会议”注明。 文件编码 HKUSZH-PD-008-20210629 版本 第 6版 撰写人 陈佩 审核人 梁 制订部门/委员会 药学部 审查会议* （如有） 药事管理与药物治疗学委 员会第 38次会议（2021年 6月 16日） 签发人 卢 生效日期 2021 年 6月 29 日 检视日期 2022年 6月 28 日 风险等级 高风险 发布范围 医院全体员工
1 XX 医院“五大中心”大型联合应急 演练方案及脚本 为了提高 XXX医院整体突发事件的救治水平及应对能力，提 高医院各部门的应急处理事件中的组织协调能力、综合服务能力、 危机预警及应急处理能力，及时发现和持续改进工作中存在的缺 陷，完善应急预案及流程。根据我院《XXX医院突发事件应急预 案总则》要求，特制定本次模拟应急演练方案。 一、指导思想 以我院“五大中心”为依托，强化中心流程建设为基础，院 前院内快速急救联动相结合，按照“贴近实战”的原则，检验我 院“五大中心”的救治体系和运行机制，提高救治成功率，降低 死亡率，建立科学有效、秩序井然、配合默契的救治工作机制。 二、演练时间 2024年 9月下旬（具体时间以总指挥宣布为准） 三、演练地点 院前、急诊科、各临床科室、医技科室。 四、组织领导 总指挥： 党委书记 执行总指挥： 院长 副总指挥： 副院长 总调度： 医务科主任
XXXXX医院日间手术目录（2022年） 共334种术士，其中一级8种，二级181种，三级137种，四级8种 序号 科室 术式 麻醉方式 手术级别 手术适应症范围 主要风险 1 泌尿外科 膀胱镜拔双J管术（膀胱镜输尿管支架 取出术） 局麻 一级 各种原因留置双J管 尿道损伤，双J管断裂 2 泌尿外科 膀胱肿物镜检术 局麻 一级 膀胱可疑病变 尿道损伤 3 泌尿外科 经直肠B超引导下前列腺穿刺活检术 （前列腺穿刺活检术） 局麻 一级 临床怀疑前列腺癌 出血、感染、尿潴留 4 泌尿外科 膀胱镜下输尿管口扩张术 腰硬/全麻 二级 各种原因的输尿管管口狭窄 出血，感染，狭窄复发，输尿管、膀胱损 伤 5 泌尿外科 膀胱造口修复术 腰硬/全麻 二级 膀胱造口异常 出血、感染、粘连 6 泌尿外科 包皮环切术 局麻 二级 包皮过长、包茎 出血、感染 7 泌尿外科 包皮套扎术 局/全麻 二级 包皮过长、包茎 出血、感染、粘连 8 泌尿外科 闭合性【经皮][针吸】睾丸活组织检 查 局/腰硬 二级 不育 出血、血肿、皮肤感染 9 泌尿外科 闭合性内镜下输尿管活组织检查 腰硬/全麻 二级 输尿管病变 肾、输尿管损伤、出血、感染 10 泌尿外科 超声引导下前列腺穿刺活检 局/全麻 二级 可疑前列腺癌 出血、血肿、感染 11 泌尿外科 附睾病损切除术 腰硬/全麻 二级 附睾病变 出血、血肿、皮肤感染 12 泌尿外科 附睾囊肿切除术 腰硬/全麻 二级 附睾病变 出血、血肿、皮肤感染 13 泌尿外科 附睾切除术 腰硬/全麻 二级 附睾病变 出血、血肿、皮肤感染
- 1 - 某省级XX医院日间手术目录（2023 年版） 手术及操作名称 手术及操作级别 氪激光小梁成形术[KLP] 三级 睫状体冷冻疗法 三级 睫状体光凝固法 三级 黄斑光动力学治疗(PDT) 三级 视网膜脱离激光治疗术 三级 玻璃体腔内替代物注射术 三级 玻璃体药物注射术 三级 结肠镜下大肠活组织检查 一级 肛周脓肿穿刺抽吸术 二级 脑动脉造影术 一级 为肾透析的半永久静脉导管拔管 二级 为肾透析的临时静脉导管拔管 二级 静脉输液港植入术 三级 静脉输液港取出术 二级 纤维结肠镜下结肠息肉切除术 二级 内镜下直肠病损切除术 二级 胃镜下胃息肉切除术 二级 内镜下食管扩张术 三级 内镜下空肠营养管植入术 一级 内镜下肠梗阻导管植入术 三级 内镜下胰管支架去除 一级 内镜下胆管支架取出术 二级 胃镜下胃出血止血术 三级 胃镜下食管出血止血术 三级 内镜下小肠出血止血术 四级 内镜下直肠出血止血术 三级 小肠镜检查 三级 超声内镜下胰腺细针穿刺活组织检查[FNA] 四级 超声内镜下胃细针穿刺活检[FNA] 四级 超声内镜下食管细针穿刺活检[FNA] 四级 超声内镜下细针穿刺肝活组织检查[FNA] 四级 超声内镜下腹腔淋巴结细针穿刺活检[FNA] 二级 超声内镜下纵膈淋巴结细针穿刺活检[FNA] 二级 食管镜食管异物取出术 二级 内镜下胃内异物去除 一级 直肠异物的不切开去除 一级
序号 章节 一级指标 二级指标 三级指标 四级指标 计算公式 1 第一章 一、床位配置 （一）实际开放床位数 （一）实际开放床位数 1.1.1.1.1实际开放床位数 一 2 第一章 一、床位配置 （二）床位使用率 （二）床位使用率 1.1.1.1.2床位使用率 分子 分母 3 第一章 二、卫生技术人员配备（一）卫生技术人员数与开放床位数比 （一）卫生技术人员数与开放床位数比 1.2.1.1.1卫生技术人员数与开放 床位数比 分子 分母 4 第一章 二、卫生技术人员配备（二）全院护士人数与开放床位数比 （二）全院护士人数与开放床位数比 1.2.1.1.2全院护士人数与开放床 位数比 分子 分母 5 第一章 二、卫生技术人员配备（三）病区护士人数与开放床位数比 （三）病区护士人数与开放床位数比 1.2.1.1.3病区护士人数与开放床 位数比 分子 分母 6 第一章 二、卫生技术人员配备（四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 （四）医院感染管理专职人员数与开放床位数比 1.2.1.1.4医院感染管理专职人员 数与开放床位数比 分子 分母 7 第一章 二、卫生技术人员配备（五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 （五）药学专业技术人员数与卫生专业技术人员数比 1.2.1.1.5药学专业技术人员数与 卫生专业技术人员数比 分子 分母 8 第一章 三、相关科室资源配置 （一）急诊医学科 1.1年度医院固定急诊医师数在同期急诊科在岗医师总数所占的比例 1.3.1.1.1年度医院固定急诊医师 数在同期急诊科在岗医师总数所 占的比例 分子 分母 9 第一章 三、相关科室资源配置 （一）急诊医学科 1.2年度医院固定急诊护士数在同期急诊科在岗护士总数所占的比例 1.3.1.1.2年度医院固定急诊护士 数在同期急诊科在岗护士总数所 占的比例 分子 分母 10 第一章 三、
2019 年XX医院 DRG住院医疗综合 评价分析报告 摘要 通过CN-DRG分组器进行病案数据的分组 ， 并围绕着核心DRG指标(DRG组数、 CMI指 数、时间消耗指数、 费用消耗指数、低风险组 死亡率）和相关指标（平均住院日、 药占比、 耗占比、三四级手术及操作例数和占比等）进 行住院绩效综合评价为医院管理者了解和掌 控医院的住院医疗质量情况和管理运营水平 ， 有效的为医院管理者提供相应的数据支撑。
项目扣分分值1.1.1★篡改、伪造病历。【真实】单项否决丙级1.1.2★病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】单项否决丙级1.1.3医疗记录...
