- 1 - XX 市临床路径工作实施方案（2023 年版） 一、目的 为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗 安全，指导我院开展临床路径管理工作，制定本制度。 二、定义 （一）临床路径 医师、护士及其他专业人员针对某些病种或手术，以循 证医学依据为基础，以提高医疗质量、控制医疗风险和提高 医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时 间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务 行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗护理服务的目 的。 （二）临床路径变异 患者在进入临床路径接受诊疗服务的过程中，出现偏离 临床路径程序或诊疗计划的情况。 （三）临床路径实施中患者退出 由于患者病情的变化或者诊断的改变，需要对原来的诊 断或诊疗计划进行大的调整时，退出原来的临床路径。 三、组织体系 医院成立临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、 临床路径实施小组，以指导、检查临床路径工作实施并对其 作出相应分析与评价。 （一）临床路径管理委员会
— 1 — XX中医院住院病历质量评定标准（2024 年版） 1. 病历 基本 要求 （5分） 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.1.1 ★篡改、伪造病历。 单项否决丙级 1.1.2 ★病历书写内容与客观事实不一致。 单项否决丙级 1.1.3 ★在病历中摹仿或代替他人签名或违规涂改病历。 单项否决丙级 1.1.4 病历记录缺页或含有非患者本人病历内容。 乙级 1.2 病历修改应留痕，修改处注明修改日期及修改人签名。 1.2.1 病历修改未留痕，无修改时间、修改人签名。 乙级 1.3 中、西医医疗记录与护理记录内容相一致。 1.3.1 中、西医医疗记录与护理记录内容不一致。 乙级 1.4 病历书写应规范使用中、西医学术语，文字工整，字迹清晰 ，表述准确，语句通顺，标点正确。各种签 名要清楚能辨认 。 1.4.1 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认。 2/次 1.4.2 医师签名不全或签名无法辨认，中西医医学术语使用或书写不 规范。 2/项 1.5 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年龄、病室、床号、 诊断、病历号、日期、项目等病人基本信息）。 1.5.1 病历不整洁（严重污迹、页面破损）。 2/处 1.5.2 病历中有错别字或病历续页无姓名、住院号、页码号。 1/项 1.6 不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、 现病史完全相同；拟诊讨论部分重复病例特点；2次以上病程记 录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同。 1.6.1 病历内容存在不合理复制。 2/项 1.7 病历书写应严格按照行业准入条件（机构、人员、技术和设备 ）执行。 1.7.1 ★未按照行业准入条件执行。 单项否决丙级 1.8 实习、试用期及未经授权的医务人员书写的病历，应当经过本 医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 1.8.1 ★实习、试用期及未经授权的
530 第三部分 临床医疗管理 第 1 章 医务管理 医疗质量管理制度 一、医院必须把医疗质量放在首位，不断完善、持续改进医疗质量， 把医疗质量管理纳入医院的各项工作中。 二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级医疗质 量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。 1.医院设置的质量管理与改进组织（包括医疗质量管理委员会、药 事管理委员会、感染管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组 成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理 提供决策依据。 2.院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与 改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控质量 管理与改进过程； 3.医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和 监督职能。 4.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量 管理与分析技能。 三、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作 的实际，建立切实可行的质量管理方案。 1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监 督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机 管理， 2.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、 措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重
- 2 - XX人民医院病历书写规范（2024 年 版）目 录 ※前 言 ------------------------------------------------------------- 3 ※第一章 病历书写基本要求------------------------------------- 4 ※第二章 门（急）诊病历要求与格式------------------------17 ※第三章 住院病历书写要求及格式---------------------------28 ※第四章 病程书写要求及格式---------------------------------51 ※第五章 日间病历书写要求及格式--------------------------104 ※第六章 医嘱书写要求及格式--------------------------------115 ※第七章 知情告知要求及格式------------------------------- 121 ※第八章 附 录------------------------------------------------- 136
1 XX 市人民医院 2025 年度手术安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各临床医技科室、职能部门及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院手术安全管理委员会（以下简称“委员会”）以习 近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《手术分级管理办法 （2022 年版）》《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《中 国医院协会患者安全目标(2025 版)》及三级综合医院评审标准等国家政策规范， 立足市级区域医疗中心功能定位，紧紧围绕“分级科学精准、授权规范适配、 流程闭环管控、安全持续提升”的核心目标，全面履行手术分级认定、医师手 术授权、围手术期全流程安全管控、风险防控体系建设、制度标准制定等法定 职责，统筹协调全院 36个临床手术科室、68个标准化手术间、12个医技协同科 室的手术安全管理工作，通过制度完善、技术赋能、全程质控、队伍建设，实 现手术质量安全水平系统性提升。现将本年度工作情况总结如下： 一、核心职责全面履行，构建现代化手术安全管理体系 作为医院手术安全管理的决策核心与执行枢纽，委员会严格遵循国家法律 法规及行业标准，建立“顶层设计-中层执行-基层落实-监督反馈”的四级管理 架构，确保各项职责落地见效。一是强化制度体系顶层设计，牵头完成《手术 分级管理办法（2025 版）》《医师手术授权管理规范》《围手术期安全管理细 则》《手术安全核查标准化流程》《高风险手术准入与评估管理规定》等 6项核 心制度修订，新增《日间手术分级授权补充规定》《手术应急处置预案（2025 修订版）》3 项专项文件，细化形成涵盖手术分级、授权审批、术前评估、术中 管控、术后随访、风险处置、新技术准入等全流程的 18 项管理制度体系，明确 各级各类人员职责边界、操作标准及考核要求，实现手术管理“有章可循、有 规可依、有据可查”。二是健全组织运行与协同机制，委
1 XX 市人民医院 2025 年度医疗质量安全管理委员会工作总结报告 院领导班子、各职能科室、临床医技科室及全体医务人员： 2025 年，XX 市人民医院医疗质量安全管理委员会以习近平新时代中 国特色社会主义思想为指导，深入贯彻《医疗质量管理办法》《医疗质量 安全核心制度落实情况监测指标(2025 年版)》《三级综合医院评审标准 （2025年版）》等国家卫生健康委最新政策要求，紧紧围绕“以患者为中 心，持续提升医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务”的核心目标，立 足市级三甲综合医院的功能定位和服务需求，统筹协调全院 36 个临床科 室、12 个医技科室的质量安全管理工作，健全制度体系、强化过程管控、 聚焦风险防控、深化全员培训，各项工作取得显著成效。现将本年度工作 情况总结如下： 一、委员会核心职责全面履行，构建三级质控管理新格局 作为全院医疗质量安全管理的决策与领导机构，委员会始终坚守“统 筹协调、监督指导、持续改进”的核心职能，全年系统性推进各项工作落 地见效。一是强化顶层设计与架构建设，牵头制定《2025年度医疗质量安 全管理工作方案》，明确“制度落地提质、指标精准管控、风险源头防范、 能力全面提升”4 大工作目标，细化 8 项重点任务、36 条实施路径，协调 医疗、护理、药事、院感、医技、质控等 12 个二级专业委员会，建立 “委员会统筹决策、专委会专业指导、科室具体落实、质控科跟踪督查” 的四级管理架构，形成“横向到边、纵向到底”的质控管理网络。二是完 善制度体系与执行机制，结合国家政策更新及医院发展实际，组织开展制 度“废改立”工作，通过专家论证、科室征求意见、法务审核等多环节流
病历质控评分标准 文书类别 权重 具体项目 检查要求 评分说明 病历首页 10% 1.首页填写符合基本要求，各项基本信息及诊疗信息填写完整准 确，包括患者入院的途径、药物过敏史、血型、离院方式、31天 再入院计划、昏迷时间、抢救次数、诊断符合情况等； 2.入出院时间、科别由系统自动生成，信息有误需申请工程师后 台修正，不得手写改动； 3.主要诊断选择正确，其他诊断完整、规范，编码符合要求，包 括病理形态学诊断及损伤中毒外部原因； 4.主要手术及操作选择正确，各项其他手术、有创操作、各项要 求首页上报的特殊治疗及检查填写完整、编码符合要求。 1.各项基本信息及诊疗信息不正确或不完整扣1分/处； 2.手动修改出入出院时间及科别扣1分/处，入出院时间及科别有误扣2分 /处； 3.首页主诊断填写错误扣2分，其他诊断填写不完整、编码不符合要求扣 1分/处，入院病情及出院情况未填写或不正确扣0.5分/处； 4.主手术/操作填写错误扣2分，其余手术或操作填写不完整、编码不符 合要求扣1分/处，其余项目不符合要求扣0.5分/处； 5.病案首页质控可交由病案科编码员执行。 书写时限 入院记录于患者入院24小时内完成。 入院24小时内未完成入院记录单项否决（丙级）。 基本信息 书写规范，要求项目齐全、准确。 有缺项或不准确，扣0.5分/项。 主诉 主要症状+部位+性质+时间，简明扼要，少于20字，能导出第一诊 断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。 主要症状未写或不准确扣2分，不能导出第一诊断扣2分；持续时间未写 或不准确扣1分，多个症状表述不清或者逻辑混乱扣1分；主诉与现病史 内容明显不一致扣10分，部分不一致扣2分。 现病史 1.发病情况； 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴 随症状； 3.发病以来诊治经过及结果，如手术名称、用药情况等； 4.发病以来一般情
河南省肿瘤医院总会计师工作制度 第一章总则 第一条 为了保障我院总会计师职权和地位，发挥总会计师在医院加强经 济管理、提高经济效益中的作用，依据《会计法》、（总会计师条例》和《医院财务 制度》，制定本制度。 第二条 总会计师是医院行政领导成员，协助医院院长工作。在医院领导 班子成员中，不再设置与总会计师职权重叠的副职。 第三条 总会计师组织领导医院的财务管理、成本管理、预算管理、绩效管 理、价格管理、会计核算和会计监督等工作,参与本单位重要经济问题的分析和 决策。 第四条 医院主要负责人应当支持并保障总会计师依法行使职权，监督总 会计师职责履行。 第二章总会计师职责 第五条 组织医院财务管理工作 （一）贯彻执行国家方针政策和法律法规，遵守国家财经纪律。 （二）组织制定医院财务管理规章制度，并监督各项财务管理制度执行情 况。 （三）运用现代管理方法和技术手段,组织和规范医院经济管理工作,不断提 高医院财务管理水平和经济效益。 第六条 组织医院成本管理工作 （一）制定医院成本管理计划，组织成本费用控制，落实成本费用控制责任； （二）组织实施医院财务收支核算与管理，开展财务收支的分析、预测、计划、 • 3 •
XX市人民医院 2024 年 1-11 月份卫统 4-1 数据质控报告 目录 1. 手术编码存在的问题 ......................................................................................................................... 2 1.1. 质控标准 ...................................................................................................................................... 2 1.2. 存在问题 ...................................................................................................................................... 2 1.3. 问题明细 ...................................................................................................................................... 3 2. 主要诊断编码与名称匹配符合率 ................................................................................................... 11 2.1. 质控标准 ............................................
