文件名称：医疗安全（不良）事件管理制度 编码：M-ZG-0001-20180805-05 总页数：8 附件：3 相关文件：3 制定部门：质量管理办公室 生效日期：2017-01-01 修订日期：2018-08-05 复审日期： 1 / 8 1.目的 1.1 界定院内医疗安全（不良）事件的定义，制定上报和处理流程，确保当医院发生医疗安全 （不良）事件时能按照规定报告、评估、处理，将影响和损失降到最低限度，并分析原因，改进流 程，预防事件再次发生。 1.2 促进医院安全文化建设，营造“医院安全，人人有责”的安全文化氛围，为医院持续质量 改进与患者安全提供决策性支持。 2.范围 全院所有工作人员（含实习、进修及外包服务人员）。 3.定义 医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，由于医疗和护理行为等 所造成的影响患者的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或事故，以及影响医疗 工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 4.内容 4.1 医疗安全（不良）事件分类及分级 4.1.1 一级事件（警讯事件）：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久 性功能丧失。 4.1.2 二级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人 机体与功能损害。 4.1.3 三级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.1.4 四级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 4.2 上报 4.2.1 报告人：全院所有工作人员。 4.2.2 报告途径 4.2.2.1 医院内网：医疗安全（不良）事件上报管理系统 http://172.16.2.36/blsj/（见附件 5.1）。 4.
-2- XX市人民医院电子病历质量控制管理制度 一、目的 进一步规范医疗行为，保障医疗安全，培养临床医务人 员科学、严谨的思维方式，全面促进全院医疗质量和病历书 写质量的提高。 二、适用范围 临床科室 三、电子病历的质量管理标准 以国家卫生计生委《病历书写基本规范卫医政发〔2010〕 11 号》为基准，参照《XX省病历书写基本规范》、《XX市人民 医院病历书写规范》进行。 医疗电子病历的书写人员参照《XX省住院病历质量检查 评分表（2014 版）》、《XX省住院运行病历检查标准》 〔2017〕2 号进行病历的质量控制评价。 四、电子病历质控的重点内容： 1．病历资料的完整性； 2．病历完成的及时性； 3．核心制度的落实情况； 4．病情记录真实性、准确性； 5．知情同意谈话、签字的规范性； 6．重要讨论、会诊和三级查房等记录的内涵质量； 7．诊疗的合理性。
XX医院 非计划再次手术管理制度 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，规范非计划再次手术的管理，严格控制 非计划再次手术的发生率，特制定本管理制度。 一、非计划再次手术（非计划重返手术室再次手术）是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进 行计划外再次手术。原因可分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非 医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术管理即在医疗安全管理委员会指导下，由医务科全面管理。医务科负责全院非计 划再次手术病例的监控，定期督导非计划再次手术管理制度的落实；医疗安全管理委员会定期评估、分析、 提出针对性的干预策略，持续改进手术科室医疗质量。 三、 严格执行医疗质量安全核心制度，做好手术患者病情、手术指征及手术风险的全面评估，严格落 实我院《手术准入及手术分级管理制度》和《围手术期管理制度》等，降低非计划再次手术的风险。 四、非计划再次手术必须作为一次新的手术进行指征判定。实施非计划再次手术前必须向病区主任汇 报，必要时病区主任须向科主任汇报。除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，非计划再次手术必 须有术前讨论，由病区主任主持，必要时由科主任主持，同时可邀请医务科参加。讨论内容包括病情评估、 手术方案、手术风险评估、处置预案等，并及时记录于病案中。 五、手术科室应及时做好与患者及家属的沟通工作，严格落实术前知情告知制度，按要求及时填写相 关的文书并签字，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 六、规范电子病历系统中“手术通知单”的填写，拟实施非计划再次手术前，必须在非计划再次手术 栏内打钩，并填写原因。 七、落实医院“医疗安全（不良）事件上报制度，及时在 OA 系统的“医疗安全（不良）事件报告表” 中的“非预期诊疗”栏钩选“非计划手术”（钉钉系统报
项次 专业 技术目录 操作 类别 技术 类别 技术 级别 开展科室 目前 状态 1 牙体牙髓病专业 基本状况检查 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 急诊综合科 正常运行 2 牙体牙髓病专业 口腔卫生指导 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 3 牙体牙髓病专业 牙髓活力测试技术 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 4 牙体牙髓病专业 全口牙病系统检查与治疗设 计 非手术类 非限制类 所有科室 正常运行 5 牙体牙髓病专业 窝洞预备技术 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 预防口腔科 儿童口腔科 急诊综合科 正常运行 6 牙体牙髓病专业 隔离技术 非手术类 非限制类 牙体牙髓科 黏膜科 牙周科 预防口腔科 儿童口腔科 修复科 急诊综合科 正常运行 XX口腔医院 医疗技术临床应用目录（2022版）
XX省医院“危急值”报告制度 （2018 年 11 月修订版） 危急值报告制度，是指当各类检查结果明显异常、检验数值明显偏离正常值 等检查检验结果可能导致患者生命危险时，应及时报告的制度。 一、“危急值”的定义 “危急值”(Critical Values)，是指各类检查结果明显异常、检验数据明 显偏离正常值等具体的检查结果及检验数值（具体详见“危急值”项目及报告范 围）。 二、“危急值”报告制度目的 1.对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免患者发生意 外、出现严重后果。 2．增强医务人员的主动性和责任心，提高医务人员的业务水平，增强医技 人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。 3.防止出现因业务水平及工作责任心的原因导致的医疗事故。 三、“危急值”项目及报告范围 （一）常规心电图检查 1.心脏停搏。 2.急性心肌缺血。 3.急性心肌损伤。 4.急性心肌梗塞。 5.致命性心律失常：⑴心室扑动、颤动。⑵室性心动过速。⑶多源性、RonT 型室性早搏。⑷频发室性早搏并 Q-T间期延长。⑸预激综合征伴快速心室率心房 颤动。⑹心室率大于 180次／分的心动过速。⑺二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上的房室 传导阻滞。⑻心室率小于 40次／分的心动过缓。⑼大于 2秒的心室停搏。 （二）CT、MRI 检查 1.严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期。 2.硬膜下／外血肿急性期。 3.脑疝、急性脑积水。 4.颅脑 CT 扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干 范围或以上）。 5.脑出血或脑梗塞复查 CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过 15% 以上。 6.急性胆道梗阻。 7.急性出血坏死性胰腺炎。 8.液气胸，尤其是张力性气胸。 9.胃肠道穿孔、胆道穿孔。 10.气管软化、气道狭窄。 11.腹腔脏器
关于修订《XX医院医疗技术临床应用管理办 法》的通知 各临床、医技科室、研究所、职能处室： 为加强医疗技术临床应用管理，促进各医学专业科学发展和技术进步， 保障医疗质量和患者安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》（中华人民 共和国国家卫生健康委员会令（2018 年）第 1 号）、《国家限制类技术目录 （2022 年版）》、《国家限制类技术临床应用管理规范（2022 年版）》等有关 规定，结合我院实际情况，特修订《XX医疗技术临床应用管理办法》，请遵 照执行。
前 言 XX医学院附属第一医院是一家集医疗、教学、 科研、预防保健功能为一体的三级甲等医院，始终 秉承着“以病人为中心、以诚信为保障、以技术为 依托、以满意为标准”的办院方针，将提升医疗服 务质量和水平作为医院建设的重要内容，将持续改 善人民群众就医体验作为医院的长期工作目标。 国家卫生健康委员会于2015年和2018年先后 出台了《进一步改善医疗服务行动计划实施方案 （2015—2017 年）》《进一步改善医疗服务行动计 划（2018-2020 年）》，都是改进医疗服务质量， 方便人民群众看病就医的举措和号召，让人民群众
- 2 - XX省三级医院信息化应用评审标准 （2019 版） 第一部分 总则 第一条 为使医院评审更全面、客观地评价医院信息系统的 功能与水平，引导医院科学、合理的推进信息化建设，建立起我 省信息化应用水平评价体系，依据国务院办公厅《关于加强三级 公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫生健康委规划与信息司 《全国医院信息化建设标准与规范》、国家卫生健康委《关于印 发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准 （试行）的通知》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电 子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历系统功能应用水平分 级评价方法及标准（试行）》等标准规范和医院评审标准及实施 细则，制定本标准。 第二条 本标准适用于三级综合医院申报医院评审，作为评 价医院信息系统的信息化资料、基础设施、信息安全、HIS、LIS、 EMR、PACS、综合性应用和数据管理的依据。 第三条 本标准包含九大部分实行千分制，基础达标合格分 700分，同时要求各系统最低达到分值不得低于达标分数，具体 分值要求如下表所示：
- 3 - XX人民医院医药价格管理机制 一、物价科对全院的物价管理日常工作具体负责，建立从院价格 管理委员会、物价管理部门、专职物价员、收费结算、会计及各临床 科室兼职物价员的逐级负责制。 二、必须严格执行国家政府的定价，各项收费项目和标准必须经 物价部门批准后，纳入微机管理，严格按规定收取。各科室不得擅自 提高或降低收费标准，不得以任何理由巧立名目分解、重复收费、增 设收费项目。 三、各项新增的收费项目由科室及时上报物价管理科，再上报物 价部门核定批准后，才能按核定标准执行。各科室应及时与专职物价 员联系，并配合物价员向物价部门进行申报。 四、医院要对各科室医疗服务价格执行情况进行检查和监督。由 物价管理科定期或不定期对病历、各类检查单进行检查，发现问题及 时整改，严重问题要按照奖惩制度处理，并将检查、处理结果备案。 五、对医院的常用药品价格及医疗服务价格在门诊大厅和相关科 室公示，并通过电子触摸屏和显示屏进行公示，加大收费透明度和社 会监督力度。 六、积极接受物价部门的检查和患者的监督，公示监督电话。随
—1— XX医院控烟管理办法 第一章 总则 第一条 为减少烟草危害、保障身体健康，引领公众养成健 康文明的生活方式，树立和维护医疗卫生机构良好健康形象，促 进医院控烟管理机制不断完善，为患者和医院职工创造健康良好 的就诊和工作环境，特制定本办法。 第二条 本办法所称吸烟是指持有点燃的各类烟草制品或 者使用电子烟。 第三条 医院控烟工作遵循医院治理与个人自律相结合的 原则，医院统筹、科室负责、个人自律、社会监督。 第二章 组织机构及职责 第四条 医院成立控烟工作领导小组，下设控烟工作办公室。 控烟工作领导小组和办公室成员实行席位制，如岗位发生调整， 资格自动调整为新履职人员。 （一）控烟工作领导小组成员及职责 1.人员组成 组 长：院长 党委书记 副组长：分管副院长 成 员：其他分管院领导 工会主席 2.工作职责
－3－ XX医院纵向科研经费管理办法 本办法所称纵向科研经费是指医院独立或联合承担的国家、 有关部委、省、市各类科技计划项目、科研基地建设项目，以及 政府间重点专项和战略性重点专项经费。 一、经费管理责任制 医院是科研经费管理的责任主体，实行统一领导、分级管理、 责任到人的科研经费管理体制。医院院长对医院科研经费的管理 承担领导责任，医院分管科研的院领导对科研经费管理负有分管 责任。 医院有关职能部门要在科研经费管理工作中各负其责，密切 配合。科研处是纵向科研管理工作的主管部门，承担相应的科研 管理责任。负责纵向科研项目管理、合同管理，以及科研项目实 施的过程管理，负责审核预算调整、大宗材料和外协加工、科研 协作费的拨付等重大支出，提供纵向科研项目结题信息，配合做 好科研项目经费使用的审核、监督工作。 财务处负责医院纵向科研经费的会计核算和财务管理，承担 相应的财务管理责任。负责组织项目负责人及其他科研人员学习 国家有关科研经费管理规定，指导并审核项目负责人编制纵向科 研经费预算，监督项目负责人按照国家、医院有关科技政策和科 研经费管理规定，在项目合同约定的范围内，科学、合理地使用 科研项目经费，负责审查纵向科研经费决算报告，协助项目负责 人进行项目结题审计。
— 1 — XX 医院医德医风管理考核规定 为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服 务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，深入贯彻 落实国家卫生健康委关于《加强医疗卫生行风建设“九不准”》 文件精神，结合我院实际，制定本制度。 一、医德医风考评标准 医德考评基本标准分 80 分，为医务人员的基础分，设立加 分和扣分项目。如有加分或扣分，则在基础分的基数上进行加、 减、加减后的分数为医务人员的实际得分。如既无加分，也无扣 分，则维持 80分的基础分。 （一）基本标准分（封顶 80分）： 1.救死扶伤，全心全意为人民服务；（10分） 2.尊重患者人格和权利，为患者保守医疗秘密；（10分） 3.文明礼貌，优质服务，构建和谐医患关系；（10分） 4.遵纪守法，廉洁行医；（15分） 5.因病施治，规范医疗服务行为；（15分） 6.顾全大局，团结协作，和谐共事；（10分） 7.严谨求实，努力提高专业技术水平。（10分） （二）加分项（封顶 20分）：
