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医保飞检

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康复领域专项检查工作指南

康复领域专项检查工作指南随着我国人口老龄化，人民生活水平不断提高，康复理疗需求快速增长，康复理疗技术日新月异，康复医院、康复业态呈不断上升趋势，但在利益的驱使下，部分定点医疗机构违法违规行为屡禁不止，不仅阻碍康复医学健康发展，也危及医保基金安全。为进一步规范医保领域康复理疗服务，打击违法违规使用医保基金行为，特制定本工作指南，供各地参考使用。一、基本概念本指南所称“”康复领域专项检查主要是针对...

2024-04-29 234 51.18 KB 14页 18
临床检验专项检查工作指南

临床检验专项检查工作指南近年来，部分地区医保部门在系统治理“”大处方、泛耗材的同时，启动了针对人民群众高度关注的不合理检验（化验）的专项整治工作。重点治理无指征检验、过度检验、重复检验、串换项目、篡改结果报告、虚构检验服务等突出问题，在一定程度上规范了定点医疗机构临床检验服务，但通过对近年飞行检查情况、大案要案查处情况等进行统计分析，临床检验方面的医保违规行为依然比较普遍。为进一步专项整治临床...

2024-04-29 167 34.45 KB 8页 18
医学影像专项检查工作指南

医学影像专项检查工作指南近年来，医学影像诊断技术取得了快速发展，高性能的影像检查设备相继被投入临床应用，应用数字信息技术的图像显示、存储、传输、处理、识别使得计算机辅助检测和诊断成为可能，更加先进、准确的人工智能影像诊断也进入了人们的视野。这些技术进步大幅提升了疾病的诊断治疗水平，但同时也带来了对影像检查的依赖，影像检查滥用现象饱受诟病，影像检查领域医保基金支出违法违规现象也较为多见。为深入推...

2024-04-29 154 61.33 KB 19页 11
飞行检查医疗审核思路、流程与规则

飞行检查与医疗收费、医保支付中国医保一生守护2020年2月25日，中共中央、国务院向社会公布了《关于深化医疗保障制度改革的意见》，标志着新一轮医疗保障制度改革正式拉开帷幕。意见指出，要健全严密有力的基金监管机制。2020年7月10日，国务院办公厅发布了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，《意见》指出，推进监管制度体系改革，建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡...

2024-04-27 719 2.31 MB 81页 8
麻醉领域专项检查

—1—麻醉领域医保专项检查工作指南随着麻醉学的快速发展、麻醉治疗手段及麻醉监测的进步,现代麻醉学已从单纯解决手术疼痛转变为更加关注患者安全舒适和术后功能康复。随着医疗医疗机构手术治疗的增多、麻醉急疼痛管理需求的不断增加，麻醉相关器械耗材、药品不断迭代更新，加上麻醉（手术）相关诊疗相对临床科室独立的特点，基金监管的难度较大。为进一步深入推进医保领域专项治理，制定本指南，供各地参考使用。一、基本概念...

2024-04-27 199 30.47 KB 8页 20
重症医学领域基金监管工作指南

重症医学领域专项检查工作指南随着我国人口老龄化的加剧、各类危及生命安全的疾病或创伤发病率不断增高，重症医学需求快速增长，重症医学诊疗技术迅猛发展。与此同时，高科技医疗仪器设备的发展亦为医学科研和临床诊治技术的飞跃提供了强有力的基础。由于重症医学病区具有专业技术性强、患者病程周期长、医疗服务费用高、诊疗区域封闭等特点，在临床操作、监测和治疗中易存在过度检查检验、重复收费、串换项目、篡改结果报告、...

2024-04-25 208 616.03 KB 18页 12
医保智能审核新增规则

医保智能审核新增规则（诊疗项目）序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限：单日就诊；审核逻辑：参保人单日就诊对应的费用明细中，开具的诊疗项目存在重复收费，则检出。重复收费定义：省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗项目限定频...

2024-05-29 207 1.23 MB 434页 4
CHS-DRG 1.0 修订版（医保编码2.0）分组规则.pdf

chs-drg1.0修改版分组规则，国家版，地方会有不一样的

2024-07-18 55 5.59 MB 2823页 20
2022年省级专项检查、飞行检查违法违规问题汇总表.xlsx

附件序号具体违规问题13812238133381301将不可收费耗材一次性使用聚氨酯固定贴膜（小号）纳入医保支付43813538130163813017381302实际使用耗材吸氧面罩，串换为麻醉面罩耗材编码进行收费8381301使用医用透气胶带，将其串换为治疗项目穴位贴敷进行收费938121038130211381302123813011338130114381301153813011638130117381301183813012022年省级专项检查、飞行检查违法违规问题汇总表（第二批）违规类别编码根据《医疗服务价格项...

2024-04-24 250 44.23 KB 17页 23
各地违法违规使用医保基金负面清单

《各地违法违规使用医保基金负面清单》是对各地医保基金使用中存在的违法违规行为的系统梳理与汇总。本清单详细列出了各类违规使用医保基金的行为，旨在加强医保基金监管，确保资金使用的合规性与安全性，维护广大参保人员的合法权益。

2024-04-14 685 15.45 MB 0页 31
湖北省医保智能审核规则介绍（医疗机构）

湖北省医疗保障智能监管子系统审核规则介绍2023年2月23日目录contents1审核规则定性分类审核规则详细介绍21审核规则违规定性类别ONE审核规则-40条规则定性规则数量规则依据规则名称超医保支付范围用药12条《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限儿童、限新生儿、限住院、限工伤保险、限生育保险、限急救、限器官移植、限下肢关节置换术、限放化疗后使用、限定医院类型级别、单次就诊中药饮片单味不予支付、单次...

2024-04-08 205 4.34 MB 92页 30
骨科高值耗材专项检查工作指南

第二节骨科高值耗材专项检查工作指南近年来，我国高值医用耗材行业取得较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但同时也出现了价格虚高、过度使用、虚记多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。为进一步推进医保领域骨科高值耗材专项治理，结合2022年国家医保局飞行检查湖北省某大型三甲公立医院骨科实践经验，制定本指南，供各地参考使用。一、基本概念...

2024-04-01 158 5.84 MB 24页 9
飞检：2023年医保智能审核新增规则

附件12023年医保智能审核新增规则（诊疗项目）序号规则类型规则名称规则适用范围规则说明审核时限及逻辑说明政策依据或知识来源1诊疗项目重复收费住院、生育、门特对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核审核时限：单日就诊；审核逻辑：参保人单日就诊对应的费用明细中，开具的诊疗项目存在重复收费，则检出。重复收费定义：省医疗服务项目库中A项项目内涵或临床操作步骤已包涵B项。《青海省诊疗项目目录》2诊疗...

2024-05-21 708 1.46 MB 434页 31
血液净化领域的飞检经验分享

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2024-08-08 237 2.94 MB 58页 28
医保基金医疗类现场检查的主要做法

浅谈医保基金医疗类现场检查的主要做法目录一、现场检查的主要任务及流程二、现场检查的前期准备三、现场检查发现主要问题及其处理方式四、现场检查如何与智能监管有效协同主要任务通过对被检医疗机构在被检查期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况进行检查，根据疑点和问题线索，进行大数据比对筛查，根据结果确定金额。一、现场检查的主要任务及流程现场检查的主要流程从病历、费用清单及科室现场中进行检查，发现疑点线...

2024-08-07 359 562.65 KB 38页 15
2023年国家医疗保障基金飞行检查专项检查工作指南

1前言按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，2023年，国家医保基金飞行检查将以检查检验、康复理疗等为重点检查领域。为进一步提高检查人员的工作能力，提升飞行检查质效和检查的深度广度，国家医保局基金监管司收集了重点领域专业知识，整理了历年飞行检查中发现的问题和形成的工作经验，在相关省市协助下，研究制定了医学影像、临床检验、康复理疗3个重点领域的专...

2024-07-25 647 1.20 MB 113页 40

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