XXX医院医保自查结果及整改报告

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1 XXX 医院 医保自查结果及整改报告 一、自查背景与目的 随着医保制度在 2025 年进一步完善,医保基金的安全与合理使用愈发关键。 为响应国家加强医疗保障基金监管的号召,确保我院严格依照 2025 年医保相关 规定开展工作,提升医保服务质量,切实维护参保人员合法权益,我院积极主 动开展此次全面医保自查活动。旨在通过全方位梳理医保业务流程,精准识别 潜在问题,及时予以纠正,提升医保资金使用效率,保障医保工作合法合规运 行。 二、自查范围与方法 本次自查全面覆盖医保政策执行、患者身份核实、医疗费用结算、医保目 录管理、医保基金使用监管等核心环节。综合运用查阅文档资料,仔细核对系 统数据,随机抽查病历记录,以及访谈医护人员等多元方式,累计查阅病历 5000余份,核对系统数据条目达 20000余条,访谈医护人员 300余人次,确保自 查结果全面、客观、准确。 三、自查发现的问题 (一)医保政策理解与执行偏差 部分医护人员对 2025 年新调整的医保政策理解不够透彻,在实际诊疗过程 中,存在误用或滥用医保目录的现象。经统计,近一个月内,因政策理解问题 导致的患者费用报销差错案例达 50 例,占同期医保结算总案例的 2%。例如,对

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