定点医疗机构飞检问题清单(2025年版).pdf

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序 号 所属领域 领 域 序 号 问题 有关依据 违规类型 违规参考示例 首次进 入问题 清单年 份 用途 1 各科室通用类 1 通过减免费用、返还现金、给予 物质好处、承诺免费吃喝、承诺 免费体检等方式,拉拢诱导参保 人员虚假住院、无指征住院、低 标准住院。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例:某医院与附近养老院合作,定期拉拢在养 老人到医院住院,每次住院向老人提供免费吃喝 服务,并返还300元现金,多数住院老人并无急 症住院指征,存在诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 2 各科室通用类 2 留存参保人员医保凭证,空刷、 套刷医保基金。 诊疗服务的真实性 。 诱导虚假就医 示例:某医院工作人员与院外人员勾结,大肆收 集医院附近居民的医保卡,在参保人员未真实就 诊的情况下,空刷医保卡、编造住院资料,存在 诱导虚假就医的问题。 2025 现场检查 3 各科室通用类 3 套用模版病历下达虚假医嘱、虚 构检查检验项目、开具虚假处方 、虚假开具药品。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例:某医院眼科护士,在未对患者提供诊疗服 务的情况下,套用模板下达医嘱,虚构检查检验 、诊疗用药等项目,存在虚构医药服务项目问题 。 2025 现场检查 4 各科室通用类 4 药品耗材,申请医保支付数量大 于实际采购、使用数量。 诊疗服务的真实性 。 虚构医药服务项 目 示例:某医院2022年-2023年间,申请医保支付 香丹注射液2.9万支,但同期库存量与采购量之 和仅1.5万支,不足部分系虚构医药服务项目。 2025 现场检查 5 各科室通用类 5 雇佣无资质人员冒名违法开展诊 疗活动。 诊疗服务的合法性 。 伪、变造医学文 书 示例:某医院雇佣无医师资格证书、无医师执业 证书的人员,伪造其他医师签名出具带诊断的检 查报告。 2025 现场检查 6 各科室通用类 6 伪造检查检验报告、篡改检查检 验指标参数、伪造病历资料等。 诊疗服务的真实性 。 伪、变造医学文 书 示例:某医院检验科技师,在未开展血常规等检 验的情况下,为让无住院指征的患者符合住院条 件,手动将录入检验数值,伪造白细胞过高的异 常状态。 2025 现场检查 7 各科室通用类 7 申请医保支付的药品,超出药品 说明书适应症范围或不符合医保 药品目录限定支付条件。 《国家基本医疗保 险、工伤保险和生 育保险药品目录》 等政策文件。 将不属于医保支 付范围的纳入医 保基金结算 示例1:注射用法莫替丁,药品说明书适应症为 ①消化性溃疡出血。②应激状态时并发的急性胃 黏膜损害,和非甾体类抗炎药引起的消化道出血 。某医院内科、外科对约80%的住院患者使用注 射用法莫替丁,其中大多数无消化道出血症状。 示例2:洛拉替尼片,药品说明书适应症及医保 药品目录限定支付条件均为:限间变性淋巴瘤激 酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 患者。某医院向ALK阴性患者开具使用。 2024 数据筛查+ 现场检查 8 各科室通用类 8 乙方被发现重大信息发生变更但 未办理重大信息变更。 定点医疗机构医疗 服务协议 医保管理问题 示例:定点医疗机构的名称、法定代表人、主要 负责人或实际控制人、诊疗科目、机构规模、机 构性质和类别等重大信息变更时,未在有关部门 批准之日起30个工作日内登录国家医保信息业务 编码标准数据库动态维护平台进行信息维护,并 向甲方书面报告。 2025 现场检查 定点医疗机构医疗保障基金典型问题清单(2025版)

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