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(药品)医保智能审核规则明细 序号 医保结算系统编码 医保目录名称 医保支 付类别 限定使用范围 备注 1 XR03AKB252L028010178331 倍氯福格吸入气雾剂 乙 限慢性阻塞性肺病。 事前/事中/事后 2 XR03ALY332L031010178677 茚达格莫吸入粉雾剂(II) 乙 限未能充分控制的成年哮喘患者 事前/事中/事后 3 XJ05ARD349A001010179325 多拉米替片 乙 限艾滋病 事前/事中/事后 4 XJ05AFE013N001010304929 恩替卡韦颗粒 乙 限乙型肝炎。 事前/事中/事后 5 XJ05AFE013N001010104929 恩替卡韦颗粒 乙 限乙型肝炎。 事前/事中/事后 6 XJ05AFE013N001010204929 恩替卡韦颗粒 乙 限乙型肝炎。 事前/事中/事后 7 XJ02ACA370B001010183103 注射用硫酸艾沙康唑 乙 限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成 人患者。 事前/事中 8 XA02BCT200A001010104141 替戈拉生片 乙 限反流性食管炎。 事前/事中/事后 9 XA02BCT200A001010204141 替戈拉生片 乙 限反流性食管炎。 事前/事中/事后 10 XB05BAZ097B002040102180 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/ 葡萄糖(36%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付。 事前/事中 11 XB05BAZ097B002030102180 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/ 葡萄糖(36%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付。 事前/事中 12 XB05BAZ097B002040302180 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/ 葡萄糖(36%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付。 事前/事中 13 XB05BAZ097B002030202180 中长链脂肪乳/氨基酸(16)/ 葡萄糖(36%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付。 事前/事中 14 XV01AAC034X003010101415 肠内营养乳剂(SP) 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且应为不能经饮食补充足够营养 的住院患者方予支付。 事前/事中 15 XB05BAJ251B002040101415 结构脂肪乳(20%)/氨基酸 (16)/葡萄糖(13%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付 事前/事中 16 XB05BAJ251B002020101415 结构脂肪乳(20%)/氨基酸 (16)/葡萄糖(13%)注射液 乙 需经营养风险筛查,明确具有营养风 险,且不能经饮食或“肠内营养剂” 补充足够营养的住院患者方予支付 事前/事中 17 XB05BAX241B002010103889 小儿多种维生素注射液(13) 乙 限与肠外营养药物配合使用时支付, 单独使用不予支付。 事前/事中 —10—

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