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基金监管

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心内科违规负面清单

序号心内科违规问题类型1虚构医药服务项目2串换项目3重复收费心内科开展经血管介入等治疗，实际使用的一次性高值耗材数量与收费数量不符。...

2024-09-14 146 354.05 KB 14页 18
检验科违规负面清单

序号检验科违规类别备注1过度检查2过度检查3过度检查4过度检查5过度检查6过度检查7过度检查8过度检查9过度检查10过度检查11非胰腺病患者开...

2024-08-30 142 11.51 KB 2页 15
牙科违规负面清单

序号牙科违规类别备注1重复收费2重复收费3重复收费4重复收费5重复收费6重复收费7重复收费8重复收费9重复收费10重复收费11重复收费12重复收...

2024-08-30 137 11.64 KB 2页 11
广东省负面清单（省级第一批）

序号具体项目项目编码违规类别违规情形认定依据备注13.3E+08分解收费23.3E+08重复收费3使用等离子刀加收重复收费43.3E+08重复收费5腰椎穿刺...

2024-08-22 136 19.96 KB 5页 29
甘肃省医保基金使用负面清单(2024)

第1页，共24页序号问题有关依据违规类型违规示例12串换项目3重复收费4《诊疗目录》中，“经血管介入治疗”类项目超标准收费5重复收费甘肃省...

2024-08-22 136 36.03 KB 24页 15
骨科违规负面清单.xlsx

序号骨科违规类别依据12串换项目骨科一次性使用高值耗材，收费数量超出实际使用数量。虚构医药服务项目或重复收费髓内钉、螺钉、金属接骨板...

2024-09-14 123 11.91 KB 5页 4
药品使用类--负面清单240101

序号项目名称12345西他沙星片等6药品类负面清单--23版目录丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、康艾注射液、参芪扶正注射液、参麦注射...

2024-08-22 122 19.50 KB 6页 16
河北省医疗保障基金检查问题指南（第四版）

《河北省医疗保障基金检查问题第一部分挂床住院、分解违规行为违规行为描述挂床住院参保人办理了住院手续但实际并未入住病房接受治疗并试图由医疗保险基金为其支付费用的行为分解住院将患者的住院期限人为割裂成多个阶段第二部分违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或者提供其违规行为违规行为描述违反诊疗规范过度诊疗、过度检查或者提供其他不必要的医药服务无疾病指征的情况下，向患者提供了不必要的检查、化验等服务违反诊疗规...

2024-07-19 117 184.07 KB 308页 31
青海省医保使用负面清单2024（第一批）

问题分类编号违法违规行为问题定性说明药品1超医保限定支付2超医保限定支付3超医保限定支付4超医保限定支付5超医保限定支付6超医保限定支付...

2024-08-22 104 21.89 KB 7页 34
福建漳州问题清单

违规类型具体违规情形耗材（溢价）一次性使用肝素帽、一次性使用静脉留置针、一次性使用麻醉穿刺包、一次性输液器、阴道扩张器等收费价格对...

2024-08-22 96 129.30 KB 27页 13
贵州自查自纠问题清单

序号问题项目1屈伸指肌腱吻合术2游离皮片移植术345各部位多头带包扎术6经肠镜特殊治疗78经皮动脉栓塞术9经胃镜特殊治疗1011普通二维超声心...

2024-08-22 94 33.78 KB 22页 18
血液透析的自查自纠指南（含参考资料）

血液透析的自查自纠指南（含参考资料）

2024-04-28 92 5.85 MB 0页 5
医疗保障基金检查问题指南

医疗保障基金检查问题指南

2025-06-16 85 85.08 KB 26页 13
2025年度打击欺诈骗保宣传月培训会(1)

切实维护医保基金安全促进医药行业治理规范 2025年度打击欺诈骗保宣传月活动

2025-04-25 74 4.96 MB 53页 10
超说明书用药目录（2023）

本文档介绍了超说明书用药的药品信息，包括药品通用名、剂型、规格、非传统适应证、推荐剂量、适用人群和给药途径。内容覆盖注射剂、粉针、阿达木单抗注射液、阿戈美拉汀片剂等，旨在提供超药品说明书使用的专业指导，以满足临床特殊需求，确保用药安全和有效性。

2024-06-18 74 119.11 KB 145页 11
第一批-1.药品区分性别使用

第一批-1 “药品区分性别使用”规则对应知识点明细序号药品通用名是否为 2024年医保目录内药品限定性别检出逻辑逻辑依据（药品说明书适应症）知识点对应药品代码数量 1 阿帕他胺片是男与限定性别不符限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患者。 3 2 艾附暖宫丸是女与限定性别不符理气补血，暖宫调经。用于子宫虚寒，月经量少、后错，经期腹痛，腰酸带下。 75 3 爱普列特片是男与限定性别不符适用于治疗良性前列腺增生症，改善因良性前列腺增生的有关症状。 4 4 安宫止血颗粒是女与限定性别不符活血化瘀，清热止血。用于瘀热内蕴所致的恶露不净，症见恶露不止、小腹疼痛、口燥咽干；人工流产及产后子宫复位不全见上述证候者。 1 5 奥特康唑胶囊是女与限定性别不符本品用于治疗重度外阴阴道假丝酵母菌病（VVC）。 2 6 百草妇炎清栓是女与限定性别不符本品用于霉菌性、细菌性、滴虫性阴道炎和宫颈糜烂。 6 7 保妇康凝胶是女与限定性别不符行气破瘀，生肌止痛。用于霉菌性阴道炎，老年性阴道炎，宫颈糜烂。 12 8 保妇康栓是女与限定性别不符本品用于湿热瘀滞所致的带下病，症见带下量多、色黄、时有阴部瘙痒；霉菌性阴道炎见上述证候者。 6 9 葆宫止血颗粒是女与限定性别不符固经止血，滋阴清热。用于冲任不固、阴虚血热所致月经过多、经期延长，症见月经量多或经期延长，经色深红、质稠，或有小血块，腰膝酸软，咽干口燥，潮热心烦，舌红少津，苔少或无苔，脉细数；功能性子宫出血及上环后子宫出血见上述证候者。 5 10 比卡鲁胺胶囊是男与限定性别不符 1）50 mg 每日:与促黄体生成素释放激素（LHRH）类似物或外科睾丸切除术联合应用于晚期前列腺癌的治疗。2）150 mg 每日:用于治疗局部晚期、无远处转移

2025-11-06 63 746.18 KB 153页 11
定点医疗机构常见违法违规行为清单

- 1 - 附件 1 定点医疗机构常见违法违规行为清单根据近两年国家医保局飞检、山东省医保局飞检和市医保局专项检查情况，整理的定点医疗机构常见违法违规行为，具体以实际文件规定为准。一、诊疗违规违法（一）超时间收费（适用《医保基金使用监督管理条例》三十八条超标准收费）床位费、（新生儿）护理费、住院诊查费、防褥疮气垫费、胃肠减压费用、持续膀胱冲洗、言语训练项目收费计次超过实际住院天数+1。（二）超标准收费（适用《条例》三十八条超标准收费）部分医疗机构违反物价收费文件规定，存在向患者超标准收费，如：负压引流费、胃肠减压费、吸痰护理费、下咽异物取出费、床位费、动脉置管护理费、静脉置管护理费、引流管护理费

2025-06-15 62 1.45 MB 35页 10
外送样本检测遴选审核

外送样本检测遴选审核为进一步规范我院外送样本检测行为，保障外送检测质量，医院外送样本检测遴选要求如下：一、外送样本检测项目的遴选流程。临床科室根据诊疗需要填写外送样本检测项目清单，清单内容需包括科室申请开展该项目的临床必要性、项目合理性；临床科室填写清单后提交医教部，医教部按医院相关管理规定组织遴选，负责组织临床科室、相关职能部门进行论证，提交医院相关委员会上会确定最终项目通过情况，并记录备案。临床科室：填写外送样本检测项目清单医教部：组织临床科室、相关职能部门进行论证医院相关委员会：上会确定最终通过项目，记录备案

2025-04-15 61 31.25 KB 2页 4
海南省医保基金智能监管系统规则库医疗服务规则列表

附件1 医疗服务规则列表（共23条：新增21条，去除2条）序号规则名称规则内容定义逻辑依据规则大类启用时间备注意见 1 串换编码收费所有中药配方颗粒对照新贯标码，不得对照中药饮片编码。对中药配方颗粒对照新贯标码进行监管。中药配方颗粒与新贯标对应的编码不一致，则检出。《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》 (医保发 [2019] 39号)及《国家医疗保障局办公室关于印发医保中药配方颗粒编码规则和方法的通知》(医保办函 [2022]40号) 串换收费印发之日起执行上此规则 2 中医理疗项目限一级及以上级别医疗机构支付中医理疗项目仅支付一级及以上级别医疗机构对未定级的医疗机构开展中医及民族医诊疗类项目进行监管。检出未定级医疗机构收取中医及民族医诊疗类费用（检出中医及民族医诊疗类项目编码）的单据。《海南省医疗服务价格》（2021版）限定医院级别印发之日起执行可疑规则上此规则 3 超频次收费单次住院，“单胎顺产接生”收费大于1次。对《海南省医疗服务价格》（2021版）的诊疗项目进行监管。检出单次住院内收取“单胎顺产接生”收费大于等于2 次的单据。《海南省医疗服务价格》（2021版）第492页超频次收费印发之日起执行上此规则 4 自立项目收费《海南省医疗服务价格》（2021版）无“血清 γ- 谷氨酰基转移酶测定(速率法加收)”、“血清肌酸激酶测定(速率法加收 )”、“乳酸脱氢酶测定 (速率法加收)”、“肌酐测定(酶促法加收）” 等收费项目。对《海南省医疗服务价格》（2021版）的诊疗项目进行监管。检出包含 “002503070020200- 250307002-2 肌酐测定(酶促法加收、

2025-06-16 56 14.58 KB 4页 4
手术操作ICD9国临版3.0对照医保版2.0_0125

国临3.0手术代码 00.0100 00.0101 00.0102 00.0200 00.0200x001 00.0300 00.0900 00.0900x001 00.0901 00.1000 00.1100 00.1101 00.1200 00.1201 00.1300 00.1301 00.1400 00.1400x001 00.1400x002 00.1500 00.1500x001 00.1500x002 00.1600 00.1601 00.1602 00.1700 00.1800 00.1801 00.1802 00.1900 00.2100 00.2101 00.2102 00.2200 00.2201 00.2202 00.2300 00.2300x002 00.2300x003 00.2300x004 00.2400 00.2400x001 00.2500 00.2500x002 00.2800 00.2900 00.2900x001 00.3100 00.3101 00.3200 00.3200x001 00.3201 00.3300 00.3400 00.3400x002 00.3500 00.3500x001 00.3900 00.3900x001

2025-11-06 55 835.74 KB 911页 5

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